Приложение 8

Приложение 8
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 28 декабря 2021 г. N 1307

Приложение 19
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 13 декабря 2021 г. N 1241

                                    (Форма акта профилактического визита)

                Департамент здравоохранения города Москвы

_________________________________________________________________________

       (указывается наименование контрольного (надзорного) органа)

                    "__" __________ ____ г. N ______

             (указывается дата составления акта, номер акта)

                                   Акт

                        профилактического визита

     1. Профилактический визит проведен в отношении:

_________________________________________________________________________

   (указывается наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

   (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя (далее -

                          контролируемое лицо)

ИНН ______________

адрес: __________________________________________________________________

      (указывается адрес места нахождения контролируемого лица (филиалов,

           представительств, обособленных структурных подразделений)

_________________________________________________________________________

  (указывается отношение контролируемого лица к виду субъекта малого и

  среднего предпринимательства, согласно данным реестра: контролируемое

  лицо относится к средним предприятиям; контролируемое лицо относится

к малым предприятиям; контролируемое лицо относится к микропредприятиям;

контролируемое лицо не относится к малым и средним предприятиям - нужное

                                выбрать)

     2. Сведения о лицензиях, предоставленных контролируемому лицу

_________________________________________________________________________

   (указываются сведения о лицензиях на фармацевтическую деятельность

  контролируемого лица: N, дата выдачи, кем предоставлена, адреса места

                       осуществления деятельности)

     3. Профилактический визит был проведен:

_________________________________________________________________________

  (указывается адрес места осуществления фармацевтической деятельности

           контролируемым лицом либо посредством использования

                         видео-конференц-связи)

      "__" __________ 20__ г. с __ час. __ мин. по __ час. __ мин.

     (указывается дата и время проведения профилактического визита)

     4. Профилактический   визит   проведен    в   рамках   регионального

государственного контроля (надзора) за применением цен  на  лекарственные

препараты,   включенные  в  перечень  жизненно  необходимых  и  важнейших

лекарственных  препаратов,  в  соответствии  со  статьей 52  Федерального

закона от 31 июля 2020 г. N 248-ФЗ  "О государственном контроле (надзоре)

и  муниципальном контроле  в  Российской Федерации"  (далее - Федеральный

закон N 248-ФЗ)  и  пунктом 3.10 Положения о региональном государственном

контроле  (надзоре)   за  применением  цен  на  лекарственные  препараты,

включенные  в  перечень  жизненно необходимых  и  важнейших лекарственных

препаратов,   утвержденного   постановлением   Правительства  Москвы   от

10 декабря 2021 г. N 1973-ПП.

     5. При  проведении  профилактического визита  присутствовал/принимал

участие  в  видеоконференции  представитель контролируемого лица  (нужное

выбрать):

_________________________________________________________________________

  (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя, иного

должностного лица или уполномоченного представителя контролируемого лица)

     6. Профилактический визит проведен:

_________________________________________________________________________

(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности инспектора

       (инспекторов, в том числе руководителя группы инспекторов),

уполномоченного (уполномоченных) на проведение профилактического визита)

     7. К проведению профилактического визита были привлечены:

специалисты:

     1)

     ...

_________________________________________________________________________

     (указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности

                              специалистов)

     8. В    ходе    проведения   профилактического   визита    проведено

консультирование по следующим вопросам:

_________________________________________________________________________

(указывается перечень вопросов, по которым проводилось консультирование,

_________________________________________________________________________

                        в случае его проведения)

     9. В ходе проведения профилактического визита осуществлено:

     - информирование контролируемого лица  об  обязательных требованиях,

предъявляемых к фармацевтической деятельности  в  части применения цен на

лекарственные препараты,  включенные  в  перечень жизненно необходимых  и

важнейших лекарственных препаратов;

     - информирование   контролируемого  лица   о   мерах  по  соблюдению

обязательных требований;

     - информирование   контролируемого  лица   о   видах,  содержании  и

интенсивности контрольно-надзорных мероприятий;

     - информирование  контролируемого лица  о  мерах ответственности  за

несоблюдение обязательных требований, требований;

     - сбор сведений,  необходимых  для  оценки соблюдения контролируемым

лицом обязательных сведений (в случае проведения профилактического визита

по месту осуществления деятельности контролируемого лица).

     10. В  ходе  проведения профилактического визита выявлены нарушения/

признаки нарушения обязательных требований:

_________________________________________________________________________

   (указываются нарушения/ признаки нарушения обязательных требований

    и ссылка на нормативный правовой акт их устанавливающий в случае

 проведения профилактического визита по месту осуществления деятельности

                          контролируемого лица)

     11. К настоящему акту прилагаются:

     1) ...

_________________________________________________________________________

   (указываются документы (фото, виде-аудиоматериалы, иные материалы,

 являющиеся доказательствами нарушения/ признаков нарушения обязательных

                               требований)

__________________________________________

__________________________________________

 (должность, фамилия, инициалы инспектора

    (руководителя группы инспекторов),

   проводившего профилактический визит)                 _________________

                                                            (подпись)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность инспектора,

 непосредственно подготовившего акт профилактического визита, контактный

                телефон, электронный адрес (при наличии))

Отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемых лиц или их представителей с актом профилактического визита (дата и время ознакомления) *

Отметка о направлении акта в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале *

------------------------------

^*_{Отметки размещаются после реализации указанных в них действий.}