Приложение 5

Приложение 5
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 28 декабря 2021 г. N 1307

Приложение 16
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 13 декабря 2021 г. N 1241

                                              (Форма решения о проведении

                                              профилактического визита)

Отметка о размещении (дата и учетный номер) сведений о профилактическом визите в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, QR-код *

                Департамент здравоохранения города Москвы

_________________________________________________________________________

       (указывается наименование контрольного (надзорного) органа)

              г. Москва, Оружейный переулок, д. 43, стр. 1

                        (место принятия решения)

       Решение о проведении обязательного профилактического визита

          от "__" __________ ____ г., __ час. __ мин. N ______

     1. Решение принято _________________________________________________

(указывается наименование должности, фамилия, имя, отчество (при наличии)

руководителя (заместителя руководителя) контрольного (надзорного) органа

      или иного должностного лица контрольного (надзорного) органа,

   уполномоченного в соответствии с положением о виде государственного

  контроля (надзора) на принятие решений о проведении профилактических

                              мероприятий)

     2. Решение принято  на  основании частей 4, 7 статьи 52 Федерального

закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ  "О  государственном  контроле (надзоре)  и

муниципальном контроле в Российской Федерации":

     - проведение  обязательного профилактического визита предусмотрено в

отношении   контролируемого   лица,   приступающего    к    осуществлению

фармацевтической  деятельности,  и  предложено  контролируемому  лицу  не

позднее чем  в  течение одного года  с  момента  начала  фармацевтической

деятельности ____________________________________________________________

   (указывается основание по частям 4, 7 статьи 52 Федерального закона

     "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле

                        в Российской Федерации")

     в связи с

_________________________________________________________________________

(указывается информация о предоставлении контролируемому лицу лицензии на

                     фармацевтическую деятельность)

     3. Профилактический  визит   проводится   в   рамках   регионального

государственного контроля (надзора)  за  применением цен на лекарственные

препараты,   включенные  в  перечень  жизненно  необходимых  и  важнейших

лекарственных препаратов.

     4. На проведение профилактического визита уполномочены:

     1) ...

     ...

_________________________________________________________________________

(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности инспектора

       (инспекторов, в том числе руководителя группы инспекторов),

уполномоченного (уполномоченных) на проведение профилактического визита)

     5. К проведению выездной проверки привлекаются:

     специалисты:

     1) ...

     ...

_________________________________________________________________________

     (указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности

                              специалистов)

     6. Профилактический визит  проводится  в  отношении  контролируемого

лица: ___________________________________________________________________

    (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального

  предпринимателя или наименование юридического лица, их индивидуальные

     номера налогоплательщика, юридический адрес организации, места

 осуществления деятельности индивидуальным предпринимателем, в отношении

               которых проводится профилактический визит)

     7. Предметом профилактического визита является:

     Информирование  контролируемого  лица  об  обязательных требованиях,

предъявляемых к фармацевтической деятельности  в  части применения цен на

лекарственные препараты,  включенные  в  перечень жизненно необходимых  и

важнейших   лекарственных  препаратов,   о   видах,   содержании   и   об

интенсивности   контрольных   (надзорных)   мероприятий,   проводимых   в

отношении объекта контроля, а также сбор сведений, необходимых для оценки

соблюдения обязательных требований контролируемым лицом.

     8. Профилактический визит проводится (нужное выбрать):

     8.1. По   адресу    осуществления    фармацевтической   деятельности

контролируемым лицом:

_________________________________________________________________________

  (указываются адрес места осуществления фармацевтической деятельности

                          контролируемым лицом)

"__" __________ 20__ г.

     (указывается   дата   проведения  профилактического  визита,