Приложение N 1. Заявление на участие в конкурсе в рамках целевого приема, проводимого в образовательных организациях среднего профессионального и высшего образования

Приложение N 1
к Положению о порядке заключения
договора о целевом обучении с целью
направления граждан в образовательные
организации среднего профессионального
и высшего образования для участия в
конкурсе в рамках целевого приема,
утвержденному приказом Департамента
здравоохранения города Севастополя
от 17.12.2021 N 1250

                             Форма

                               Департамент здравоохранения

                               города Севастополя

                               От кого: _________________________

                               __________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество

                                  гражданина или законного

                                       представителя

                                    несовершеннолетнего

                                        гражданина)

                               __________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество

                                 несовершеннолетнего гражданина)

                               Дата рождения ____________________

                               Паспорт __________________________

                               __________________________________

                                 (серия, N, когда, кем выдан)

                               __________________________________

                               Проживающего(ей) по адресу: ______

                               __________________________________

                               __________________________________

                               Контактный телефон: ______________

                                             (несовершеннолетнего

                                                  гражданина)

                               __________________________________

                                    (гражданина или законного

                                      представителя несоверш.

                                           гражданина)

                             Заявление

Прошу выдать мне (моему сыну, моей дочери) договор о целевом

обучении с целью участия в конкурсе в пределах квоты приема на

целевое обучение в ______________________________________________

                                (наименование ВУЗа)

на обучение по программе ________________________________________

                             (среднего профессионального

                              образования, специалитета,

                                      ординатуры)

по специальности ________________________________________________

                           (наименование специальности)

Сведения о законном представителе несовершеннолетнего гражданина:

_________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________

          (место работы, должность, контактный телефон)

_________________________________________________________________

В соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона

от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие

Департаменту здравоохранения города Севастополя на обработку моих

персональных данных для участия в конкурсе на целевой прием в

образовательную организацию, учебы и дальнейшего трудоустройства,

без ограничения срока. Настоящее согласие может быть отозвано

путем направления в Департамент здравоохранения города

Севастополя соответствующего письменного уведомления.

Дата: __________                          Подпись: ______________