Приложение N 1

Приложение
к приказу
комитета социальной защиты
населения Волгоградской области
от 21 февраля 2022 г. N 304

Приложение N 1
к Порядку
сопровождения проживания малых
групп инвалидов в жилых помещениях
государственными организациями социального
обслуживания Волгоградской области
в полустационарной форме

                              ___________________________________________

                                 (наименование организации, в которую

                                       предоставляется заявление)

                              ___________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество гражданина)

                              ___________________________________________

                                      (дата рождения гражданина)

                              ___________________________________________

                                 (реквизиты документа, удостоверяющего

                                                 личность)

                              ___________________________________________

                                (контактные данные гражданина: телефон,

                                                 e-mail)

                              ___________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество законного

                                     представителя гражданина *(1))

                              ___________________________________________

                              (контактные данные законного представителя

                                     гражданина: телефон, e-mail)

                                Заявление

            по сопровождению проживания инвалида в жилом помещении

     В  соответствии  с  Порядком  сопровождения  проживания  малых групп

инвалидов  в  жилых помещениях государственными организациями социального

обслуживания    Волгоградской  области  в  полустационарной  форме  прошу

оказать мне:

  /--\

  |  | сопровождение проживания в жилом помещении *(2);

  \--/

  /--\

  |  | предоставление    услуг  по  основным  направлениям  реабилитации  и

  \--/ абилитации

     по адресу: _________________________________________________________

                           (указать адрес жилого помещения)

_________________ (________________________) "__" ____________________ г.

    (подпись)              (Ф.И.О.)            дата заполнения заявления

     Документы, прилагаемые к заявлению (нужное отметить):

  /--\

  |  | документ, удостоверяющий личность заявителя;

  \--/

  /--\ документ, удостоверяющий личность законного представителя или иной

  |  | документ,    удостоверяющий      личность     в   соответствии   с

  \--/ законодательством Российской Федерации;

  /--\

  |  | документ,   подтверждающий    полномочия  законного  представителя

  \--/ гражданина

  /--\ документ,   подтверждающий  постоянное  проживание  гражданина  на

  |  | территории  Волгоградской  области  (если  указанные  сведения  не

  \--/ содержатся в документе, удостоверяющем личность);

  /--\

  |  | страховой номер индивидуального лицевого счёта;

  \--/

  /--\ справка медико-социальной экспертизы об установлении инвалидности;

  |  | индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида (при

  \--/ наличии);

  /--\

  |  | рекомендация   по   сопровождению   проживания  инвалида  в  жилом

  \--/ помещении;

  /--\ справка   об   отсутствии  инфекционных  заболеваний,  наркомании,

  |  | токсикомании, алкоголизма

  \--/

Заявление принято ___________________________________ ______________

                          (ФИО специалиста)              (Подпись)

     *(1)    Заполняется  в  случае,  если  заявление  подается  законным

представителем гражданина

     *(2)  Не  распространяется  на  граждан,  участвующих  в  реализации

пилотной  программы  "Организация  сопровождаемого  проживания  граждан с

ментальными нарушениями"

                                СОГЛАСИЕ

                   на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________________________________ ,

         (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

     в    соответствии   с  требованиями  ст. 9  Федерального  закона  от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  зарегистрирован  (а) по

адресу ________________________________________________________________ ,

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

________________________________________________________________________ ,

   (наименование документа, номер, сведения о дате выдачи документа и

                          выдавшем его органе)

доверенность от "___" _____________ _____ г. N __________________________

_________________________________________________________________________

      (или реквизиты иного документа, подтверждающего полномочия

                    представителя гражданина) *(1)

даю согласие __________________________________________________________ ,

                     (указать наименование организации)

     на  обработку  моих  персональных  данных, а также на передачу такой

информации  третьим  лицам, в случаях, установленных законодательством, а

также осуществляющим:

  /--\

  |  | сопровождение проживания в жилом помещении;

  \--/

  /--\

  |  | оказание услуг по основным направлениям реабилитации и абилитации.

  \--/

     Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:

     - фамилия, имя, отчество;

     - год, месяц, дата и место рождения;

     - свидетельство о гражданстве (при необходимости);

     - реквизиты документа, удостоверяющего личность;

     -  номер  свидетельства  обязательного пенсионного страхования, дата

регистрации в системе обязательного пенсионного страхования;

     - номер полиса обязательного медицинского страхования;

     -  адрес  фактического  места  проживания  и  регистрации  по  месту

жительства и (или) по месту пребывания;

     - почтовый и электронный адреса;

     - номера телефонов;

     - сведения о семейном положении и составе семьи;

     - сведения об имущественном положении, доходах;

_________________________________________________________________________

   (указать иные категории персональных данных, в случае их обработки)

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных действует с

момента  его  представления  оператору до "___" __________20___ г. или на

период  действия  __________________  и  может быть отозвано мной в любое

время путем подачи оператору заявления в простой письменной форме.

     Я    также   даю/не  даю  (ненужное  зачеркнуть)  свое  согласие  на

использование  персональных  данных в целях информирования меня с помощью

средств связи путем пересылки мне SMS-сообщений.

_________________ (________________________) "____" __________________ г.

    (подпись)             (Ф.И.О.)          (дата заполнения заявления)

     *(1)    Заполняется    в  случае,  если  заявление  подается  лицом,

представляющим интересы гражданина