Приложение N 1. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет

Приложение N 1
к Положению
об установлении пенсии
за выслугу лет лицам, замещавшим
должности муниципальной службы
в органах местного самоуправления

ГАРАНТ:

По-видимому, в грифе приложения допущена опечатка. Вместо "к Положению" следует читать "к Порядку"

                                    _____________________________________

                                        (наименование органа местного

                                                самоуправления)

                                    _____________________________________

                                            (должность, Ф.И.О.

                                            руководителя органа)

                                    от __________________________________

                                          (Ф.И.О. заявителя, должность)

                                    Домашний адрес: _____________________

                                    _____________________________________

                                    Телефон: ____________________________

                                    ИНН: ________________________________

                                    Страховое свидетельство N ___________

                                    _____________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с  Законом Кировской области от 02.04.2015 N 521-ЗО

"О  пенсионном обеспечении лиц, замещавших должности муниципальной службы

Кировской  области",  Положением  об  установлении  пенсии за выслугу лет

лицам,  замещавшим  должности  муниципальной  службы  в  органах местного

самоуправления,  прошу установить мне пенсию за выслугу лет к назначенной

в  соответствии с Федеральным законом от 28.12.2013 N 400-ФЗ "О страховых

пенсиях"  или  Законом  РФ "О занятости населения в Российской Федерации"

от 19.04.1991 N 1032-1 пенсии по старости (инвалидности).

     Пенсию  за  выслугу  лет  прошу  исчислить исходя из среднемесячного

заработка на день

_________________________________________________________________________

 (увольнения с муниципальной службы или достижения пенсионного возраста)

Страховую пенсию получаю в

_________________________________________________________________________

                          (наименование органа)

     При  смене  места  жительства, при осуществлении работы и (или) иной

деятельности,        наступлении     других    обстоятельств,    влекущих

приостановление,  возобновление,  прекращение  выплаты  пенсии за выслугу

лет,  обязуюсь сообщить о них в письменной форме в 5-дневный срок органу,

выплачивающему данную пенсию.

     В  случае несвоевременного извещения об указанных изменениях органу,

выплачивающему    данную   пенсию,  даю  согласие  на  удержание  излишне

выплаченных мне сумм.

     Настоящее  заявление  является  согласием  на обработку персональных

данных, указанных в документах, прилагаемых к настоящему заявлению.

"___" _____________ 20___ года             ______________________________

                                                      (подпись)

Заявление зарегистрировано

_________________________________________________________________________

               (дата и подпись лица, принявшего заявление)