Приложение N 1. Заявление о предоставлении путевки в загородный оздоровительный лагерь (санаторный оздоровительный лагерь)

Приложение N 1
к Административному регламенту
Кировской районной администрации

                                          Заведующему отделом образования

                                         Кировской районной администрации

                                         ________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                         От _____________________________

                                                (Ф.И.О. заявителя)

                                             проживающего (ей) по адресу:

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                                                 Паспорт:

                                         Серия _________ N ______________

                                         Орган, выдавший документ _______

                                         ________________________________

                                         Дата выдачи ____________________

                                         Контактный телефон _____________

                                Заявление

     Прошу  предоставить  путевку  в  загородный  оздоровительный  лагерь

(санаторный оздоровительный лагерь) _____________________________________

(наименование лагеря) в ___________ смену (указать номер смены или месяц)

для моего ребенка (Ф. И. О.) ___________________________________________,

___________________ (дата рождения).

     К заявлению прилагаю следующие документы:

           - ____________________________________________________________

           - ____________________________________________________________

           - ____________________________________________________________

           - ____________________________________________________________

Я, __________________________________________, согласен (на) на обработку

персональных данных.

__________________                                     __________________

     (дата)                                                (подпись)

Подпись специалиста, принявшего заявление _______________________________