Приложение 4. Заявление об отказе платежей

Приложение 4
к Порядку

                                          В уполномоченный орган

                                          администрации Опаринского

                                          муниципального округа

                                          от ____________________________

                                            Ф.И.О. плательщика, документ,

                                                    удостоверяющий

                                                личность, почтовый адрес

                                                (для юридических лиц -

                                                  юридический адрес)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     На  основании  уведомления  уполномоченного  органа  от __________ о

возврате    инициативных   платежей,  подлежащих  возврату,  прошу  сумму

инициативных  платежей  в  размере  _________________  рублей, подлежащих

возврату в рамках реализации инициативного проекта_______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование инициативного проекта)

направить     на    реализацию  необходимых, дополнительных мероприятий в

рамках   конкретного  инициативного  проекта  либо  направить  на  другой

инициативный проект.

     Даю  свое согласие на обработку персональных данных в соответствии с

ч. 4  ст. 9  Федерального  закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных",  то  есть  на  совершение  действий,  предусмотренных п. 3 ст. 3

Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных данных".

Настоящее  согласие  действует  со  дня  его  подписания  до дня отзыва в

письменной форме.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. В статье 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ часть 4 отсутствует

______________________________             ______________________________

          (подпись)                            (расшифровка подписи)

"____" ______________ 20___ г.

Заявление принято "____" ______________ 20___ г.

Должностное лицо,

уполномоченного органа

ответственного за прием заявления ________________ _______________________

                                     (подпись)      (расшифровка подписи)