Приложение. Проверочный лист (список контрольных вопросов), применяемые при осуществлении муниципального жилищного контроля на территории муниципального образования Гусь-Хрустальный район

Приложение
к постановлению
администрации района
18 февраля 2022 г. N 128

                                                     QR-код На документы,

                             оформляемые контрольным (надзорным) органом,

                             наносится   QR-код,  сформированный   единым

                             реестром, обеспечивающий переход на страницу

                             в  информационно-телекоммуникационной   сети

                             "Интернет",  содержащую    запись    единого

                             реестра   о  профилактическом   мероприятии,

                             контрольном   (надзорном)   мероприятии    в

                             едином реестре, в рамках которого  составлен

                             документ. При использовании   для  просмотра

                             информации QR-кода сведения отображаются без

                             ограничений доступа к ним.

         ______________________________________________________

              (наименование органа муниципального контроля)

                      Муниципальный жилищный контроль

                       (вид муниципального контроля)

                       Форма проверочного листа                              

                 (список контрольных вопросов), применяемого

            при осуществлении муниципального жилищного контроля

     на территории муниципального образования Гусь-Хрустальный район

                                             "___" _____________ 20 __ г.

                                             (указывается дата заполнения

                                                      проверочного листа)

     ____________________________________________________________________

      (указывается вид объекта контроля и кадастровый номер, В отношении

                 которого проводится контрольное мероприятие)

     ____________________________________________________________________

     Фамилия, имя и отчество (при наличии) гражданина или индивидуального

       предпринимателя, его идентификационный номер налогоплательщика и

     (или) основной государственный регистрационный номер индивидуального

       предпринимателя, адрес регистрации гражданина или индивидуального

               предпринимателя, наименование юридического лица, его

           идентификационный номер налогоплательщика и (или) основной

      государственный регистрационный номер, адрес юридического лица (его

     филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений),

                 являющихся контролируемыми лицами

     ____________________________________________________________________

      Вид (виды) деятельности юридических лиц, физических лиц их типов и

                       (или) отдельных характеристик

     ____________________________________________________________________

          Место (места) проведения контрольного мероприятия (плановой

                проверки) с заполнением проверочного листа.

     ____________________________________________________________________

       Реквизиты решения контрольного органа о проведении контрольного

         мероприятия, подписанного уполномоченным должностным лицом к

                           контрольного органа

     ____________________________________________________________________

       Учетный номер контрольного органа мероприятия (плановой проверки)

     и дата присвоения учетного номера проверки в едином реестре проверок

     ____________________________________________________________________

         Должность, фамилия и инициалы должностного лица контрольного

          органа, в должностные обязанности которого в соответствии с

           положением о виде контроля, должностными регламентами или

        должностной инструкцией входит осуществление полномочий по виду

          контроля, в том числе проведение контрольных мероприятий

              (плановые проверки), проводящего контрольное

               мероприятие и заполняющего проверочный лист

     Перечень  вопросов,  отражающих  содержание обязательных требований,

ответы    на    которые   однозначно  свидетельствуют  о  соблюдении  или

несоблюдении      гражданином,    юридическим    лицом,    индивидуальным

предпринимателем    (далее-проверяемое   лицо)  обязательных  требований,

составляющих предмет проверки:

N	Вопросы, отражающие содержание обязательных требований	Реквизиты нормативных правовых актов, с указанием их структурных единиц, которыми установлены обязательные требования	Ответы на вопросы
			Да	Нет	Не распространяется требование
1	Решение о создании ТСЖ/ ТСН принято общим собранием собственников помещений в многоквартирном доме?	пункт 2 части 2 статьи 161 Жилищного Кодекса Российской Федерации ЖК (далее - ЖК РФ)
2	В общем собрании собственников помещений в многоквартирном доме приняли участие собственники помещений в данном доме или их представители, обладающие более чем пятьюдесятью процентами голосов от общего числа голосов?	часть 3 статьи 45 ЖК РФ
3	Собственник, иное лицо, по инициативе которых созывается общее собрание собственников помещений в многоквартирном доме, сообщили собственникам помещений в данном доме о проведении такого собрания не позднее чем за десять дней до даты его проведения	часть 4 статьи 45 Ж К РФ
4	В сообщении о проведении общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме были указаны: 1) сведения о лице, по инициативе которого созывается данное собрание; 2) форма проведения данного собрания (очное, за очное или очно-заочное голосование; 3) дата, место, время проведения данного собрания или в случае проведения данного собрания в форме заочного голосования дата окончания приема решений собственников по вопросам, поставленнымнаголосование, и место или адрес, куда должны передаватьсятакие решения; 4) повестка дня данного собрания; порядок ознакомления с информацией и (или) материалами, которые будут представлены на данном собрании, и место или адрес, где с ними	часть 5 статьи 45 ЖК РФ
5	Инициатор общего собрания является собственником помещения в данном многоквартирном доме?	часть 2 статьи 45 ЖК РФ
6	За решение о создании товарищества собственников жилья проголосовали собственники помещений в соответствующем многоквартирном доме, обладающие более чем пятьюдесятью процентами голосов от общего числа голосов собственников помещений в таком доме?	часть 1 статьи 136 ЖК РФ
7	Протокол общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме оформлен в соответствии с требованиями, установленными федеральным органом исполнительной власти, осуществляющимфункции по выработке и реализации государственной политикии нормативно-правовому Регулированию в сфере жилищно-коммунального хозяйства?	часть 1 статьи 46 ЖК РФ
8	Решение, принятое общим собранием собственников помещений в многоквартирном доме, а также итоги голосования доведены до сведения собственников помещений в данном доме собственником, указанным в статье 45 ЖК РФ иным лицом, по инициативе которых было созвано такое собрание, путем размещения соответствующего сообщения об этом в помещении данного дома, определенном решением общего собрания собственников помещений в данном доме и доступном для всех собственников помещений в данном доме, не позднее чем через десять дней со дня принятия этих решений?	часть 3 статьи 46 ЖК РФ
9	Правильно ли определена в уставе компетенция органов управления кооперативом?	статья 116 ЖК РФ
10	Соблюдаются ли требования к соответствию устава товарищества собственников жилья, внесенных в устав такого товарищества изменений требованиям законодательства Российской Федерации?	часть 2 статьи 145, части 3, 4 статьи 146, статьи 152 ЖК РФ
11	Соблюдаются ли требования к порядку и условиям заключения договоров об использовании общего имущества собственников помещений в многоквартирном доме?	пункт 3, 3.1 части 1 - 5 статьи 44, 44,1, части 2, 5 статьи 46, статья 44.1, часть 1 статьи 47 ЖК РФ
12	Соблюдаются ли требования к порядку избрания общим собранием членов жилищного, жилищно-строительного или иного специализированного потребительского кооператива правления жилищного, жилищно-строительного или иного специализированного потребительского кооператива?	части 2, 4 статьи 45, часть 1 статьи 117, часть 1 статьи 118 ЖК РФ
13	Соблюдаются ли требования к порядку избрания общим собранием членов товарищества собственников жилья правления товарищества собственников жилья?	статья 44.1, часть 2 статьи 45, часть 1, 3 статьи 46, часть 3 статьи 46, часть 1 статьи 47, часть 2 статьи 141, пункт 3 части 2 статьи 145, части 1 - 4 статьи 146 ЖК РФ
14	Соблюдаются ли требования к управлению многоквартирными домами в части подготовки предложений по вопросам содержания и ремонта общего имущества собственников помещений в многоквартирном доме для их рассмотрения общим собранием собственников помещений в многоквартирном доме?	п. 4 Правил о осуществление деятельности по управлению многоквартирными домами, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 15.05.2013 N 416 "О порядке осуществления деятельности по управлению многоквартирными домами" (далее - Правила N 416)
15	Соблюдаются ли требования по содержанию придомовой территории в теплый период года?	ч. 1 - 1.2; 2.1 - 2.3 ст. 161 ЖК РФ; пп. "ж" п. 11 Правил содержания общего имущества в многоквартирном доме, утвержденных постановлением Правительства РФ от 13.08.2006 491 (далее Правила 491); пп. "д" п. 4 Правил 416;п. 3.5.9;3.8.3; 3.9.1 Правил и норм технической эксплуатациижилищного фонда, утвержденных постановлением РосстрояРФ от 27.09.2003 170 (далее Правила 170)
16	Соблюдаются ли требования по содержанию придомовой территории в холодный период года?	ч. 1 - 1.2; 2.1 - 2.3 ст. 161 ЖК РФ; пп. "г" п. 11 Правил N 491; п. 24 Минимального перечня услуг и работ, необходимых для обеспечения надлежащего содержания общего имущества в многоквартирном доме, и порядке их оказания и выполнения, утвержденных постановлением Правительства от 03.04.2013 N 290 (далее - Правила N 290); пп. "д" п. 4 Правил N 416; п. 3.6.4; 3.6.21 Правил N 170
17	Соблюдаются ли требования в области обращения с твердыми коммунальными отходами?	ч. 1 - 1.2; 2.1 - 2.3 ст. 161 ЖК РФ; пп. "д (2)" п. 11 Правил 491; п. 26 (1) Постановление 290; пп. "д" п. 4 Правил 416; пп. "а"; "в" п. 148 (22) Правил предоставления коммунальных услуг собственникам и пользователям помещений в многоквартирных домах и жилых домов, утвержденныхпостановлением Правительства РФ от 06.05.2011 354 (далее - Правила 354); п. 3.7.1 - 3.7.8; 3.7.15 Правил 170
18	Соблюдаются ли требования по содержанию всех видов фундаментов?	ч. 1 - 1.2; 2.1 - 2.3 ст. 161 ЖК РФ; пп. "а", "з" п. 11 Правил N 491; п. 1 Постановления N 290; пп. "д" п. 4 Правил N 416; п. 4.1.6; 4.1.7; 4.1.15 Правил N 170
19	Соблюдаются ли требования по содержанию подвальных помещений?	ч. 1 - 1.2; 2.1 - 2.3 ст. 161 ЖК РФ; пп. "а", "з" п. 11 Правил N 491; п. 2 Постановления N 290; пп. "д" п. 4 Правил N 416; п. 3.4.1 - 3.4.4; 4.1.1; 4.1.3; 4.1.10; 4.1.15 Правил N 170
20	Соблюдаются ли требования по содержанию стен, фасадов многоквартирных домов?	ч. 1 - 1.2; 2.1 - 2.3 ст. 161 ЖК РФ; пп. "а", "з" п. 11 Правил N 491; п. 3 Постановления N 290; пп. "д" п. 4 Правил N 416; п. 4.2 - 4.2.2.4; 4.2.4.9; 4.10.2.1 Правил N 170; пп. "Е" п. 10 Правил N 491.
21	Соблюдаются ли обязательные требования по содержанию перекрытий многоквартирных домов?	1 - 1.2; 2.1 - 2.3 ст. 161 ЖК РФ; пп. "а", "з" п. 11 Правил N 491; п. 4 Постановления N 290; пп. "д" п. 4 Правил N 416; п. 4.3.1 - 4.3.7 Правил N 170
22	Соблюдаются ли обязательные требования по содержанию колонн, столбов многоквартирных домов?	ч. 1 - 1.2; 2.1 - 2.3 ст. 161 ЖК РФ; пп. "а", "з" п. 11 Правил N 491; п. 5 Постановления N 290; пп. "д" п. 4 Правил N 416
23	Соблюдаются ли обязательные требования по содержанию балок (ригелей) многоквартирных домов?	ч. 1 - 1.2; 2.1 - 2.3 ст. 161 ЖК РФ; пп. "а", "з" п. 11 Правил N 491; п. 6 Постановления N 290; пп. "д" п. 4 Правил N 416
24	Соблюдаются ли обязательные требования по содержанию кровли многоквартирных домов?	I - 1.2; 2.1 - 2.3 ст. 161 ЖК РФ; пп "а", "з" п.11 Правил N 491; п. 7 Постановление N 290; пп. "д" п. 4 Правил N 416; п. 4.6.1.1; 4.10.2.1 Правил N 170
25	Соблюдаются ли обязательные требования по содержанию лестниц многоквартирного дома?	ч. 1 - 1.2; 2.1 - 2.3 ст. 161 ЖК РФ; пп "а", "з" п. 11 Правил N 491; п. 8 Постановления N 290; пп. "д" п. 4 Правил N 416; п. 2.2; 4.8.1; 4.8.3; 8.4; 4.8.7; 4.8.13 Правил N 170
26	Соблюдаются ли обязательные требования по содержанию перегородок многоквартирного дома?	I - 1.2; 2.1 - 2.3 ст. 161 ЖК РФ; пп "а", "з" п.11 Правил N 491; п. 10 Постановления N 290; пп. "д" п. 4 Правил N 416; п. 4.5.1 - 4.5.3 Правил N 170
27	Соблюдаются ли обязательные требования к содержанию полов, входящих в состав общего имущества многоквартирного дома?	ч. 1 - 1.2; 2.1 - 2.3 ст. 161 ЖК РФ; пп "а", "з" п. 11 Правил N 491; п. 12 Постановления N 290; пп. "д" п. 4 Правил N 416; п. 4.4.1; 4.4.3; 4.4.4 -4.4.6; 4.4.8.; 4.4.12; 4.4.16 Правил 170
28	Соблюдаются ли обязательные требования по содержанию систем отопления многоквартирного дома?	ч. 1 - 1.2; 2.1 - 2.3 ст. 161 ЖК РФ; пп. "а", "в", "з" п. 11 Правил N 491; п. 17 Постановления N 290; пп. "д" п. 4 Правил N 416; п. 5.1.1 - 5.1.3 Правил N 170
29	Соблюдаются ли обязательные требования по содержанию систем холодного водоснабжения многоквартирного дома?	ч. 1 - 1.2; 2.1 - 2.3 ст. 161 ЖК РФ; пп. "а", "з" п. 11 Правил N 491; п. 17, 18 Постановления N 290; пп. "д" п. 4 Правил N 416
30	Соблюдаются ли обязательные требования по содержанию систем водоотведения многоквартирного дома?	ч. 1 - 1.2; 2.1 - 2.3 ст. 161 ЖК РФ; пп. "з" п. 11 Правил 491;п. 18 Постановления 290; пп. "д" п. 4 Правил 416; п. 5.8.1 - 5.8.4 Правил 170
31	Соблюдаются ли обязательные требования по содержанию систем электроснабжения многоквартирного дома?	ч. 1 - 1.2; 2.1 - 2.3 ст. 161 ЖК РФ; пп. "а", "з" п. 11 Правил N 491, п. 20 Постановления N 290
32	Соблюдаются ли обязательные требования по содержанию систем вентиляции многоквартирного дома?	5.7.2, 5.7.3, 5.7.9 Правил N 170
33	Соблюдаются ли обязательные требования по содержанию лифтового оборудования многоквартирного дома?	ч. 1 - 1.2; 2.1 - 2.3 ст.161 ЖК РФ; пп. "з" п. 11 491; п. 22 Постановления 290; пп. "д" п. 4 Правил 416; п. 2.7.5; 5.10.2 Правил 170
34	Соблюдаются ли обязательные требования по содержанию мусоропроводов многоквартирного дома?	ч. 1 - 1.2; 2.1 - 2.3 ст. 161 ЖК РФ; пп. "з" п. 11 Правил 491; 14, 26(1) Постановления 290; пп. "д" п. 4 Правл 416; пп. "в" п. 148 (22) Правил 354; п. 5.9.10; 5.9.16; 5.9.17; 5.9.19; 5.9.20 Правил 170
35	Соблюдаются ли обязательные требования по организации аварийно-диспетчерской службы?	ч. 1 - 1.2 ст. 161 ЖК РФ; пп. "а" п. 6 Правил N 290; п. 9; 12 Правил N 416; п. 2.2.3; 2.7.1; 2.7.3 Правил N 170
36	Соблюдаются ли обязательные требования по подготовке жилого фонда к сезонной эксплуатации?	ч. 1 - 1.2; 2.1 - 2.3 ст. 161 ЖК РФ; пп. "з" п. 11 Правил N 491; пп. "д" п. 4 Правил N 416; п. 2.6.2 Правил N 170
37	Соблюдаются ли обязательные требования к осмотру технического состояния многоквартирного дома?	ч. 1 - 1.2; 2.1 - 2.3 ст. 161 ЖК РФ; пп. "з" п. 11 Правил N 491; пп. "д" п. 4 Правил N 416; п. 2.6.2 Правил N 170
38	Соблюдаются ли обязательные требования по наличию оснований для начала процедуры ограничения или приостановления предоставления коммунальной услуги?	ч. 1 ст. 161 ЖК РФ; пп. "д" п. 4 Правил N 354
39	Соблюдаются ли обязательные требования по соблюдению порядка ограничения или приостановления предоставления коммунальной услуги?	ч. 1 ст. 161 ЖК РФ; пп. "д" п. 4 Правил N 354
40	Проводятся ли обязательные в отношении общего имущества мероприятия по энергосбережению и повышению энергетической эффективности?	ч. 1 - 1.2; 2.1 - 2.2 ст.161 ЖК РФ; пп. "и" п. 11 Правил N 491; пп. "д" п. 4 Правил N 416; п. 6 - 8; 11 - 13; 15; 17; 18; 21 - 24; 26; 28; 29; 32 - 34 Перечня мероприятий по энергосбережению и повышению энергетической эффективности N 390-ПП
41	Соблюдаются ли требования к порядку и условиям заключения договоров об использовании общего имущества собственников помещений в многоквартирном доме?	пункт 3, 3.1 части 1-5 статьи 44, 44,1, части 2, 5 статьи 46, статья 44,.1, часть 1 статьи 47 ЖК РФ
42	Соблюдаются ли требования к порядку избрания общим собранием членов жилищного, жилищно-строительного или иного специализированного потребительского кооператива правления жилищного, жилищно-строительного или иного специализированного потребительского кооператива?	части 2, 4 статьи 45, часть 1 статьи 117, часть 1 статьи 118 ЖК РФ
43	Соблюдаются ли требования к порядку избрания общим собранием членов товарищества собственников жилья правления товарищества собственников жилья?	Статья 44.1, часть 2 статьи 45, часть 1,3 статьи 46, части 3 статьи 46, часть 1 статьи 47, часть 2 статьи 141, пункт 3 части 2 статьи 145, части 1-4 статьи 146 ЖК РФ
44	Соблюдаются ли требования к управлению многоквартирными домами в части подготовки предложений по вопросам содержания и ремонта общего имущества собственников помещений в многоквартирном доме для их рассмотрения общим собранием собственников?	пункт 4 Правил N 416
45	Соблюдаются ли требования к установлению размера платы за содержание и ремонт жилого помещения в многоквартирном доме, управление которым осуществляется ЖК/ЖСК/ТСЖ/ТСН?	Статья 44.1, часть 2 статья 45, часть 1,3 статьи 46, часть 1 статьи 47, часть 2 статьи 141, пункт 4 части 2 статьи 145, часть 2 статьи 116, часть 1 статьи 117, часть 3 статьи 146, часть 1 статьи 156 ЖК РФ, пункт 11(1) Правил N 491
46	Предоставляется ли ЖК/ЖСК/ТСЖ/ТСН собственникам помещений в многоквартирном доме отчеты об исполнении обязательств по управлению многоквартирным домом с периодичностью и в объеме, которые установлены решением собрания собственников помещений? Обеспечивается ли прием и рассмотрение заявок, предложений и обращений собственников и пользователей помещений в многоквартирном доме?	ч. 2 ст. 162 ЖК РФ; подп. "з" п. 4 Правил N 416
47	Размещаетсялитовариществами собственников жилья, жилищными кооперативами и иными специализированными потребительскими кооперативами, осуществляющими управление многоквартирными домамина, информация о наименованиитоварищества или кооператива, режиме работы, адресе официального сайта в сети "Интернет" (при наличии), адресе официального сайта государственной информационной системы жилищно-коммунального хозяйства в сети "Интернет"; контактных телефонах товарищества иликооператива, аварийно-диспетчерских служб и аварийных служб ресурсоснабжающих организаций; уведомления о предстоящих работах, проверках оборудования, восстановительных работах, иных мероприятиях, которые могутповлечьнеудобство для собственников и пользователей помещений в многоквартирном доме либо потребовать присутствия таких собственников ипользователей или их представителей в помещении в определенное время, с указанием времени проведения таких мероприятий; уведомления об изменении размера платы за жилое помещение и (или) коммунальныеуслуги на досках объявлений, расположенных во всех	ч. 1 ст. 161 ЖК РФ; подпункт "а" пункта 32 раздела VIII Правил N 416
48	Размещается ли товариществами собственников жилья, жилищными кооперативами и иными специализированными потребительскими кооперативами, осуществляющими управление многоквартирными домами на официальном сайте государственной информационной системе жилищно-коммунального хозяйства в сети "Интернет" www.dom.gosuslugi.ru информация о деятельности по управлению многоквартирными домами, предусмотренная законодательств Российской Федерации о государственной информационной системе жилищно-коммунального хозяйства?	ч. 10.1 ст. 161 ЖК РФ; ч. 18 ст. 7 Федерального закона от 21.07.2014 N 209-ФЗ "О государственной информационной системе жилищно-коммунальногохозяйства";подпункт "б" пункта 32 раздела VIII Правил 416; раздел 10 Приказа Минком-связи России N 74, Минстроя России N 114/пр от 29.02.2016
49	Предоставляется ли товариществами собственников жилья, жилищными кооперативами и иными специализированными потребительскими кооперативами, осуществляющими управление многоквартирными домами на территории Гусь-Хрустального района, собственникам и пользователям помещений в многоквартирном доме информация по запросам (обращениям)? Обеспечивается ли направление ответов на индивидуальные либо коллективные запросы лиц, не являющимся собственниками и пользователями помещений в многоквартирном домом?	ч. 1 ст. 161 ЖК РФ; пункт 34, 35, 36, 37 раздела VIII Правил N 416
50	Предоставляется ли ЖК/ЖСК/ТСЖ/ТСН собственникам помещений в многоквартирном доме отчеты об исполнении обязательств по управлению многоквартирным домом с периодичностью и в объеме, которые установлены решением собрания собственников помещений? Обеспечивается ли прием и рассмотрение заявок, предложений и обращений собственников и пользователей помещений в многоквартирном доме?	ч. 2 ст. 162 ЖК РФ; подп. "з" п. 4 Правил N 416
51	Предоставляется ли ЖК/ЖСК/ТСЖ/ТСН потребителю по его требованию в течение 1 рабочего дня со дня обращения возможность ознакомиться со сведениями о показаниях коллективных (общедомовых) приборов учета, обеспечивается ли сохранность информации о показаниях коллективных (общедомовых), индивидуальных, общих (квартирных) приборов учета в течение не менее 3 лет?	ч. 1 - 1.2; 2.1 - 2.3 ст.161 ЖК РФ; пп "а", "з" п. 11 Правил N 491; п. 12 Постановления N 290; пп. "д" п. 4 Правил N 416; п. 4.4.1; 4.4.3; 4.4.4 -4.4.6; 4.4.8.; 4.4.12; 4.4.16 Правил N 170
52	Обеспечены инвалидам условия для беспрепятственного доступа к жилому помещению и (или) общему имуществу в многоквартирных домах?	ч. 1 - 1.2; 2.1 - 2.3 ст. 161 ЖК РФ; пп. "а", "в", "з" п. 11 Правил N 491; п. 17 Постановления N 290; пп. "д" п. 4 Правил N 416; п. 5.1.1 - 5.1.3 Правил N 170

     Пояснения и дополнения по вопросам, содержащимся в перечне:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Подписи должностного лица (лиц), проводящего (проводящих) проверку*:

     Должность /Ф.И.О. __________________________________________________

     Должность /Ф.И.О. __________________________________________________

     *-    в  случае  проведения  контрольного  (надзорного)  мероприятия

несколькими  инспекторами  в составе группы инспекторов проверочные листы

заверяется  подписями  инспекторов, участвующих в проведении контрольного

(надзорного)   мероприятия,  а  также  руководителем  группы  инспекторов

(пункт  7  постановления Правительства Российской Федерации от 27.10.2021

N 1844).

     С проверочным листом ознакомлен(а):

     ____________________________________________________________________

      (фамилия,    имя,   отчество  (в  случае, если  имеется), должность

       руководителя,  иного  должностного лица или уполномоченного

       представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

     "___" ___________ 20__г. ____________________

                                  (подпись)

     Отметка об отказе ознакомления с проверочным листом:

     ____________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), уполномоченного

              должностного лица (лиц), проводящего проверку)

      "___" ___________ 20__г. ____________________

                                  (подпись)

     Копию проверочного листа получил(а):

     ____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность

      руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

             представителя юридического лица, индивидуального

                            предпринимателя)

     "___" ___________ 20__г. ____________________

                                  (подпись)

     Отметка об отказе получения проверочного листа:

     ____________________________________________________________________

      фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), уполномоченного

       должностного лица(лиц), проводящего проверку)

     "___" ___________ 20__г. ____________________

                                  (подпись)