Приложение 1

Приложение 1
к постановлению администрации района
от 14.02.2022 N 243

Приложение 2

к Административному регламенту

В _____________________________________

(наименование органа местного самоуправления

______________________________________

муниципального образования)

от ____________________________________

(для заявителя юридического лица - полное наименование,

организационно-правовая форма, сведения о государственной

регистрации, место нахождения, контактная информация:

телефон, адрес электронной почты; для заявителя

физического лица - фамилия, имя, отчество, паспортные

данные, регистрация по месту жительства,

адрес фактического проживания, телефон)

Заявление
о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________.

(сведения о земельном участке: адрес, кадастровый номер, площадь, вид разрешенного использования, реквизиты градостроительного плана земельного участка (при наличии). Сведения об объекте капитального строительства: кадастровый номер, площадь, этажность, назначение)

Параметры планируемых к размещению объектов капитального строительства ______

____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________.

Обоснование запрашиваемого отклонения от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства ______________________

________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________.

К заявлению прилагаются следующие документы:

________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________.

                                     (указывается перечень прилагаемых документов)

Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

________________________________________________________________________________

       (указать способ получения результата предоставления муниципальной услуги).

___________________ _____________________ _______________________________________

               (дата)                         (подпись)                                        (Ф.И.О.)