Решение Алтайского краевого суда от 4 октября 2021 г. N 3а-1261/2021 (ключевые темы: медицинская помощь - программа государственных гарантий - территориальная программа - бюджетные ассигнования - плановый период)

Решение Алтайского краевого суда от 4 октября 2021 г. N 3а-1261/2021

Алтайский краевой суд, рассмотрев в открытом судебном заседании административное дело по административному исковому заявлению прокурора Алтайского края к Правительству Алтайского края о признании недействующими отдельных положений Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, утвержденной постановлением Правительства Алтайского края от 30 декабря 2020 года N 577, установил:

постановлением Правительства Алтайского края от 30 декабря 2020 года N 577 утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов (пункт 1), разделом VI которой утверждены нормативы объема медицинской помощи, разделом VII - нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансирования (далее по тексту также - Территориальная программа). Данное постановление опубликовано на официальном интернет-портале правовой информации 30 декабря 2020 года, включено в регистр нормативных правовых актов субъектов Российской Федерации 02 февраля 2021 года, регистрационный номер RU22000202002153.

Кроме того, в вышеуказанное постановление внесены изменения постановлениями Правительства Алтайского края от 23 июля 2021 года N 274 и от 30 июля 2021 года N 284, которые также опубликованы на официальном интернет-портале правовой информации и 18 августа 2021 года включены в регистр нормативных правовых актов субъектов Российской Федерации, регистрационные номера RU22000202101033 и RU22000202101034 соответственно.

Прокурор Алтайского края обратился в суд с административным исковым заявлением в защиту интересов Российской Федерации, неопределенного круга лиц к Правительству Алтайского края о признании не действующими отдельных положений разделов VI, VII Территориальной программы, ссылаясь в обоснование требований на противоречие нормативного правового акта в оспариваемой части положениям частей 1, 3 статьи 81 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", нормам Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2020 года N 2299 (далее по тексту также - Федеральная программа), в связи с установлением в Территориальной программе необоснованно заниженных нормативов объема медицинской помощи, подушевых нормативов финансирования по сравнению с нормативами, определенными Федеральной программой.

На основании изложенного прокурор Алтайского края просит признать не действующими со дня вступления решения суда в законную силу абз. 5 раздела VI в части слов "на 2021 год - 0,1975 посещения на 1 жителя, на 2022 год - 0,198841 посещения на 1 жителя, на 2023 год - 0,200234 посещения на 1 жителя (включая медицинскую помощь, оказываемую выездными психиатрическими бригадами), из них", "на 2022 год - 0,026177 посещения на 1 жителя, на 2023 год - 0,026361 посещения на 1 жителя", "на 2022 год - 0,006242 посещения на 1 жителя, на 2023 год - 0,006286 посещения на 1 жителя", абз. 11, 21, 25, 29 раздела VI, абз. 48 раздела VII в части слов "в 2022 году - 3308,02 рубля и в 2023 году - 2891,04 рубля" Территориальной программы.

В судебном заседании прокурор Фролова Ю.Н. настаивала на удовлетворении заявленных исковых требований по изложенным в административном исковом заявлении доводам.

Представитель административного ответчика Правительства Алтайского края С.Ю.В. в судебном заседании возражала против удовлетворения административного искового заявления по доводам письменного отзыва, согласно которым нормативный правовой акт принят уполномоченным органом с соблюдением процедуры принятия и обнародования. Действующим федеральным законодательством не предусмотрена императивная обязанность органов государственной власти субъектов Российской Федерации устанавливать нормативы не ниже средних нормативов, предусмотренных Федеральной программой, напротив, пункт 5 части 4 статьи 81 Федерального закона N 323-ФЗ закрепляет при формировании территориальной программы принцип сбалансированности объема медицинской помощи и ее финансового обеспечения, что предполагает установление Алтайским краем тех нормативов объема медицинской помощи и тех нормативов финансирования, которые субъект может финансового обеспечить.

Представитель заинтересованного лица Министерства здравоохранения Алтайского края Е.В.Н. в судебном заседании возражал против удовлетворения требований, ссылаясь на письменный отзыв, в котором отражено, что при разработке Территориальной программы учитывалась реальную потребность населения и фактические объемы медицинской помощи за 2019-2020 годы, снижение в Алтайском крае уровня первичной и общей заболеваемости туберкулезом, психическими заболеваниями, наркологическими расстройствами, первичной заболеваемости ВИЧ-инфекцией в Алтайском крае, недостаточную укомплектованность амбулаторного звена в сельских медицинских организациях врачами, учитывалось также соотношение пациентов, нуждающихся в круглосуточном наблюдении врачом, и тех, которые могут получать лечение в условиях дневного стационара. Кроме того, при определении нормативов принят во внимание размер бюджетных ассигнований на реализацию Территориальной программы.

Представитель Территориального фонда обязательного медицинского страхования Алтайского края М.И.И. в судебном заседании разрешение требований оставила на усмотрения суда, представив письменный отзыв.

Выслушав объяснения участников судебного заседания, исследовав материалы административного дела, суд приходит к выводу о наличии оснований для удовлетворения заявленных исковых требований.

В соответствии с пунктом "ж" части 1 статьи 72 Конституции Российской Федерации координация вопросов здравоохранения находится в совместном ведении Российской Федерации и субъектов Российской Федерации.

По предметам совместного ведения Российской Федерации и субъектов Российской Федерации издаются федеральные законы и принимаемые в соответствии с ними законы и иные нормативные правовые акты субъектов Российской Федерации, которые не могут противоречить федеральным законам (части 2 и 5 статьи 76 Конституции Российской Федерации).

Правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан, полномочия и ответственность органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан определяет Федеральный закон от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", статья 10 которого в числе гарантий доступности и качества медицинской помощи предусматривает предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а часть 2 статьи 19 гарантирует каждому право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи утверждена Правительством Алтайского края в пределах полномочий, предоставленных пунктом 3 части 1 статьи 16 Федерального закона N 323-ФЗ, частью 1 статьи 87 Устава (Основного закона) Алтайского края от 05 июня 1995 года N 3-ЗС, пунктом 3 статьи 8 Закона Алтайского края от 08 апреля 2013 года N 10-ЗС "О регулировании отдельных отношений в сфере охраны здоровья граждан на территории Алтайского края", с соблюдением процедуры принятия нормативного правового акта, в установленной форме и опубликована в установленном порядке согласно Закону Алтайского края от 09 ноября 2006 года N 122-ЗС "О правотворческой деятельности", постановлению Правительства Алтайского края от 17 августа 2017 года N 304 "Об организации правотворческой деятельности Губернатора Алтайского края, Правительства Алтайского края и иных органов исполнительной власти Алтайского края", Регламенту Правительства Алтайского края, утвержденного постановлением Правительства Алтайского края от 30 января 2017 года N 16. По данным основаниям нормативный правовой акт не оспаривается.

Право прокурора Алтайского края на обращение в суд в интересах Российской Федерации, неопределенного круга лиц с требованиями об оспаривании нормативного правового акта, регулирующего отношения в области охраны здоровья населения, вытекает из положений части 3 статьи 208 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации, пункта 2 статьи 1, пункта 1 статьи 21 и пункта 3 статьи 22 Федерального закона от 17 января 1992 года N 2202-1 "О прокуратуре Российской Федерации".

Из содержания статей 80 и 81 Федерального закона N 323-ФЗ следует, что программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи признается программа, утвержденная Правительством Российской Федерации и устанавливающая, в том числе средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, а также требования к разработке, утверждению и реализации территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи утверждаются органами государственной власти субъектов Российской Федерации в соответствии с федеральной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (часть 1 статьи 81 Федерального закона N 323-ФЗ).

В рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации устанавливают, в том числе объем медицинской помощи в расчете на одного жителя, стоимость объема медицинской помощи с учетом условий ее оказания, подушевой норматив финансирования; территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи при условии выполнения финансовых нормативов, установленных программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, могут содержать дополнительные виды и условия оказания медицинской помощи, а также дополнительные объемы медицинской помощи, в том числе предусматривающие возможность повышения усредненных показателей, установленных стандартами медицинской помощи (части 2 и 3 статьи 81 Федерального закона N 323-ФЗ).

Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов утверждена постановлением Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2020 года N 2299 (далее также Программа), и предусматривает, что органы государственной власти субъектов Российской Федерации в соответствии с Программой разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, включая территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании (раздел I).

В соответствии с разделом VI "Средние нормативы объема медицинской помощи" Программы субъектами Российской Федерации на основе перераспределения объемов медицинской помощи по видам, условиям и формам ее оказания устанавливаются дифференцированные нормативы объема медицинской помощи на 1 жителя и нормативы объема медицинской помощи на 1 застрахованное лицо с учетом этапов оказания медицинской помощи, уровня и структуры заболеваемости, особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности, а также климатических и географических особенностей регионов, учитывая приоритетность финансового обеспечения первичной медико-санитарной помощи.

В части медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется за счет соответствующих бюджетов, с учетом более низкого (по сравнению со среднероссийским) уровня заболеваемости и смертности населения от социально значимых заболеваний на основе реальной потребности населения установленные в территориальных программах дифференцированные нормативы объема медицинской помощи могут быть обоснованно ниже средних нормативов, предусмотренных настоящим разделом Программы.

Согласно разделу VII "Средние нормативы финансовых затрат на единицу медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования" Программы подушевые нормативы финансирования устанавливаются органом государственной власти субъекта Российской Федерации исходя из средних нормативов, предусмотренных разделом VI и настоящим разделом Программы.

Таким образом, из вышеприведенных норм вытекает обязанность органов государственной власти субъектов Российской Федерации принимать Территориальные программы в соответствии с Программой, а снижение средних нормативов объекта медицинский помощи в разделе VI должно быть обосновано. Снижение подушевых нормативов финансирования (раздел VII) по сравнению с Программой не допускается.

Аналогичные разъяснения о формировании территориальных нормативов объема и финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов, и средств обязательного медицинского страхования в соответствии с Программой на основании средних нормативов объема медицинской помощи и средних нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных Программой, содержатся в Письме Минздрава России Минздрава России от 31 декабря 2020 года N 11-7/И/2-20700 "О направлении разъяснений по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, включая подходы к определению дифференцированных нормативов объема медицинской помощи" в соответствии с подпунктом "б" пункта 2 Постановления Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2020 года N 2299.

В соответствии с разделом 4 данного письма отдельным регионам предоставлено право применять понижающие коэффициенты к средним нормативам объема медицинской помощи, установленным Программой, в части медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется за счет бюджетов субъектов Российской Федерации, с учетом более низкого, по сравнению со среднероссийским, уровня заболеваемости и смертности населения от социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих, особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности, а также климатогеографических особенностей регионов. Однако в числе таких регионов Алтайский край не указан.

Вышеизложенное опровергает доводы административного ответчика на отсутствие в действующем законодательстве требования об установлении территориальных нормативов не ниже предусмотренных Программой.

Проверив оспариваемые прокурором положения Территориальной программы на соответствие Программе, суд установил следующее.

В соответствии с разделом VI Территориальной программы нормативы объема медицинской помощи по видам, условиям и формам ее оказания по Программе определяются в единицах объема в расчете на 1 жителя в год, по территориальной программе обязательного медицинского страхования - в расчете на 1 застрахованное лицо. Нормативы объема медицинской помощи используются в целях планирования и финансово-экономического обоснования размера подушевых нормативов финансового обеспечения, предусмотренных Программой, и составляют:

для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой:

с профилактической и иными целями (включая посещения, связанные с профилактическими мероприятиями, в том числе посещения центров здоровья, посещения среднего медицинского персонала и разовые посещения в связи с заболеваниями, в том числе при заболеваниях полости рта, слюнных желез и челюстей, за исключением зубного протезирования, а также посещения центров амбулаторной онкологической помощи):

за счет бюджетных ассигнований краевого бюджета на 2021 год - 0,1975 посещения на 1 жителя, на 2022 год - 0,198841 посещения на 1 жителя, на 2023 год - 0,200234 посещения на 1 жителя (включая медицинскую помощь, оказываемую выездными психиатрическими бригадами), из них для паллиативной медицинской помощи, в том числе на дому, на 2022 год - 0,026177 посещения на 1 жителя, на 2023 год - 0,026361 посещения на 1 жителя, в том числе при осуществлении посещений на дому выездными патронажными бригадами на 2022 год - 0,006242 посещения на 1 жителя, на 2023 год - 0,006286 посещения на 1 жителя; тогда как по Программе за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов на 2021-2023 годы такой норматив составляет 0,73 посещения на 1 жителя (включая медицинскую помощь, оказываемую выездными психиатрическими бригадами), из них для паллиативной медицинской помощи, в том числе на дому, на 2022 год - 0,028 посещения на 1 жителя, на 2023 год - 0,03 посещения на 1 жителя, в том числе при осуществлении посещений на дому выездными патронажными бригадами, на 2022 год - 0,0072 посещения на 1 жителя, на 2023 год - 0,008 посещения на 1 жителя;

в связи с заболеваниями - за счет бюджетных ассигнований краевого бюджета на 2021 год - 0,0956 обращения на 1 жителя, на 2022 год - 0,09625 обращения на 1 жителя, на 2023 год - 0,096925 обращения на 1 жителя, тогда как по Программе данный норматив составляет 0,144 обращения на 1 жителя на 2021-2023 годы;

для медицинской помощи в условиях дневных стационаров за счет бюджетных ассигнований краевого бюджета на 2021 год - 0,003357 случая лечения на 1 жителя, на 2022 год - 0,00338 случая лечения на 1 жителя, на 2023 год - 0,003404 случая лечения на 1 жителя (включая случаи оказания паллиативной медицинской помощи в условиях дневного стационара), тогда как по Программе норматив на 2021-2023 годы за счет бюджетных ассигнований составляет 0,004 случая лечения на 1 жителя (включая случаи оказания паллиативной медицинской помощи в условиях дневного стационара);

для специализированной медицинской помощи в стационарных условиях за счет бюджетных ассигнований краевого бюджета на 2021 год - 0,008242 случая госпитализации на 1 жителя, на 2022 год - 0,008298 случая госпитализации на 1 жителя, на 2023 год - 0,008356 случая госпитализации на 1 жителя, тогда как по Программе норматив установлен на 2021-2023 годы - 0,0146 случая госпитализации на 1 жителя;

для паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях (включая койки паллиативной медицинской помощи и койки сестринского ухода) за счет бюджетных ассигнований краевого бюджета на 2021 год - 0,0202348 койко-дня на 1 жителя, на 2022 год - 0,020372 койко-дня на 1 жителя, на 2023 год - 0,020515 койко-дня на 1 жителя, тогда как на 2021-2023 годы Программой норматив предусмотрен 0,092 койко-дня на 1 жителя.

Сопоставив оспариваемые положения Территориальной программы с нормами Программы, устанавливающими средние нормативы объема медицинской помощи, суд приходит к выводу о том, что установленные Алтайским краем нормативы являются заниженными по сравнению с нормативами, утвержденными Правительством Российской Федерации, в отсутствие правовых оснований.

В письменном отзыве Министерство здравоохранения Алтайского края указывает на снижение в Алтайском крае показателей заболеваемости и смертности населения, однако представленная таблица "Смертность по социально значимым причинам за 2017-2020 годы и 7 месяцев 2021 года" опровергает данные доводы и свидетельствует о значительном превышении показателей смертности в Алтайском крае в сравнении с показателями в целом по Российской Федерации.

Доказательства влияния иных перечисленных в разделе VI Программы критериев определения объема медицинской помощи на установленные Территориальной программой нормативы не представлено.

Обоснованными являются и требования прокурора об оспаривании отдельных положений раздела VII Территориальной программы в силу следующего.

Виды (объемы) медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации, определены разделом V Программы, разделом V Территориальной программы.

В соответствии с Программой подушевые нормативы финансирования устанавливаются органом государственной власти субъекта Российской Федерации исходя из средних нормативов, предусмотренных разделом VI и настоящим разделом Программы.

Подушевые нормативы финансирования за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов устанавливаются с учетом региональных особенностей и обеспечивают выполнение расходных обязательств субъектов Российской Федерации, в том числе в части заработной платы медицинских работников.

Подушевые нормативы финансирования, предусмотренные Программой (без учета расходов федерального бюджета), за счет бюджетных ассигнований краевого бюджета (в расчете на 1 жителя) составляют в 2022 году - 3308,02 рубля и в 2023 году - 2891,04 рубля.

При этом в соответствии с Программой средние подушевые нормативы финансирования, предусмотренные Программой (без учета расходов федерального бюджета), за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов (в расчете на 1 жителя) в 2022 году составляют 3875,3 рубля и 2023 году - 4030,3 рубля.

Доводы административного ответчика в письменных возражениях и в судебном заседании о том, что нормативы медицинской помощи и подушевые нормативы финансирования установлены в объеме, который Алтайский край способен финансово обеспечить, не являются основанием к отказу в удовлетворении заявленных требований.

Безосновательное снижение нормативов объема медицинской помощи и нормативов финансовых затрат приводит к нарушению прав граждан на получение медицинской помощи в гарантированном объеме, оказываемой без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Таким образом, Территориальная программа в оспариваемой прокурором части противоречит нормам федерального законодательства, что является основанием для удовлетворения административных исковых требований и признания отдельных положений Территориальной программы недействующими со дня вступления решения суда в законную силу.

На основании части 4 статьи 215 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации, части 1 статьи 33 Закона Алтайского края от 09 ноября 2006 года N 122-ЗС "О правотворческой деятельности" сообщение о принятом решении суда подлежит опубликованию в газете "Алтайская правда".

Руководствуясь статьями 175-180, 215 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации, суд решил:

административные исковые требования прокурора Алтайского края удовлетворить.

Признать не действующими со дня вступления решения суда в законную силу абз. 5 раздела VI в части слов "на 2021 год - 0,1975 посещения на 1 жителя, на 2022 год - 0,198841 посещения на 1 жителя, на 2023 год - 0,200234 посещения на 1 жителя (включая медицинскую помощь, оказываемую выездными психиатрическими бригадами), из них", "на 2022 год - 0,026177 посещения на 1 жителя, на 2023 год - 0,026361 посещения на 1 жителя", "на 2022 год - 0,006242 посещения на 1 жителя, на 2023 год - 0,006286 посещения на 1 жителя", абз. 11, 21, 25, 29 раздела VI, абз. 48 раздела VII в части слов "в 2022 году - 3308,02 рубля и в 2023 году - 2891,04 рубля" Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, утвержденной постановлением Правительства Алтайского края от 30 декабря 2020 года N 577.

Сообщение о принятом решении суда подлежит опубликованию в газете "Алтайская правда" в течение одного месяца со дня вступления решения суда в законную силу.

Апелляционные жалоба, представление могут быть поданы в течение одного месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме в Судебную коллегию по административным делам Пятого апелляционного суда общей юрисдикции через Алтайский краевой суд.

Мотивированное решение составлено 15 октября 2021 года.