Приложение 10. Заявление о выдаче дубликата разрешения на строительство

Приложение 10
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в разрешение на строительство

"__"__________ 20___ г.

__________________________________________________________________

      (наименование уполномоченного органа органа местного самоуправления)

Прошу выдать дубликат разрешения на строительство.

1. Сведения о застройщике

1.1.	Сведения о физическом лице (в случае если заявителем является физическое лицо):
1.1.1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если заявитель является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3.	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (в случае если заявитель является индивидуальным предпринимателем)
1.2.	Сведения о юридическом лице (в случае если заявителем является юридическое лицо):
1.2.1.	Полное наименование
1.2.2.	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3.	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица

2. Сведения о выданном разрешении на строительство

N	Орган (организация), выдавший(-ая) разрешение на строительство	Номер документа	Дата документа

Приложение:_______________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи:___________________

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: г. Югорск, ул. Механизаторов, дом 2
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _______________________________________________________
направить в форме электронного документа в личный кабинет в единой информационной системе жилищного строительства
Указывается один из перечисленных способов

(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)