Приложение 1. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
отклонение от предельных параметров
разрешенного строительства, реконструкции
объекта капитального строительства"

ФОРМА

Кому _________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) застройщика, ОГРНИП (для физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя) - для физического лица, полное наименование застройщика, ИНН, ОГРН - для юридического лица, _____________________________________ почтовый индекс и адрес, телефон, адрес электронной почты)

Заявление
о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Сведения о земельном участке: адрес, кадастровый номер, площадь, вид разрешенного использования, реквизиты градостроительного плана земельного участка (при наличии). Сведения об объекте капитального строительства: кадастровый номер, площадь, этажность, назначение.

Параметры планируемых к размещению объектов капитального строительства

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Обоснование запрашиваемого отклонения от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства___________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы: _________________________

__________________________________________________________________

                              (указывается перечень прилагаемых документов)

Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

__________________________________________________________________

   (указать способ получения результата предоставления муниципальной услуги)

(дата)		(подпись)		(ФИО)