Приложение 1. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения
на условно разрешенный вид использования
земельного участка или объекта капитального строительства"

ФОРМА

В________________________________________

(наименование органа местного самоуправления

муниципального образования)

от_______________________________________

(для заявителя юридического лица - полное

наименование, организационно-правовая форма,

сведения о государственной регистрации, место

нахождения, контактная информация:

телефон, эл. почта;

для заявителя физического лица - фамилия, имя,

отчество, паспортные данные, регистрация по

месту жительства, адрес фактического

проживания, телефон, адрес электронной почты)

Заявление
о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Прошу предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

(сведения о земельном участке: адрес, кадастровый номер, площадь, вид разрешенного использования. Сведения об объекте капитального строительства: кадастровый номер, площадь, этажность, назначение)

Наименование испрашиваемого вида использования земельного участка или объекта капитального строительства с указанием его кода в соответствии с правилами землепользования и застройки:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

_______________________________________________________________________

                         (указывается перечень прилагаемых документов)

Результат предоставления государственной (муниципальной) услуги, прошу предоставить:

_______________________________________________________________________

 (указать способ получения результата предоставления муниципальной услуги)

____________________ _________________

           (дата)                     (подпись) (ФИО)