Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию, о внесении изменений в ранее выданное разрешение на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 1
к Административному регламенту

	ФОРМА
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) застройщика, ОГРНИП (для физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя) - для физического лица, полное наименование застройщика, ИНН, ОГРН - для юридического лица,
	почтовый индекс и адрес, телефон, адрес электронной почты)

З А Я В Л Е Н И Е
о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию,
о внесении изменений в ранее выданное разрешение на ввод объекта
в эксплуатацию

(нужное подчеркнуть)

                                         "__" __________ 20___ г.

(наименование Уполномоченного органа)      В соответствии со статьей 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию, внести изменения в ранее выданное разрешение на ввод объекта в эксплуатацию (нужное подчеркнуть)

1. Сведения о застройщике
1.1	Сведения о физическом лице, в случае если застройщиком является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если застройщик является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2	Сведения о юридическом лице:
1.2.1	Полное наименование
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица

2. Сведения об объекте
2.1	Наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с проектной документацией (указывается наименование объекта капитального строительства в соответствии с утвержденной застройщиком или заказчиком проектной документацией)
2.2	Адрес (местоположение) объекта: (указывается адрес объекта капитального строительства, а при наличии - адрес объекта капитального строительства в соответствии с государственным адресным реестром с указанием реквизитов документов о присвоении, об изменении адреса; для линейных объектов - указывается описание местоположения в виде наименований субъекта Российской Федерации и муниципального образования)
3. Сведения о земельном участке
3.1		Кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в пределах которого (которых) расположен объект капитального строительства (заполнение не обязательно при выдаче разрешения на ввод линейного объекта)
4. Сведения о разрешении на строительство
N		Орган (организация), выдавший (-ая) разрешение на строительство	Номер документа		Дата документа
5. Сведения о ранее выданных разрешениях на ввод объекта в эксплуатацию (в отношении этапа строительства, реконструкции объекта капитального строительства (при наличии) согласно части 3.5 статьи 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации или в связи с изменениями в разрешение на ввод объекта в эксплуатацию согласно части 5.1. статьи 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации)
N		Орган (организация), выдавший (-ая) разрешение на ввод объекта в эксплуатацию	Номер документа		Дата документа

При этом сообщаю, что ввод объекта в эксплуатацию будет осуществляться на основании следующих документов:
N	Наименование документа	Номер документа	Дата документа
1	Градостроительный план земельного участка или в случае строительства линейного объекта реквизиты проекта планировки и проекта межевания территории (за исключением случаев, при которых для строительства, реконструкции линейного объекта не требуется подготовка документации по планировке территории), реквизиты проекта планировки территории в случае выдачи разрешения на строительство линейного объекта, для размещения которого не требуется образование земельного участка
2	Заключение органа государственного строительного надзора о соответствии построенного, реконструированного объекта капитального строительства требованиям проектной документации (включая проектную документацию, в которой учтены изменения, внесенные в соответствии с частями 3.8 и 3.9 статьи 49 Градостроительного кодекса Российской Федерации) (указывается в случае, если предусмотрено осуществление государственного строительного надзора в соответствии с частью 1 статьи 54 Градостроительного кодекса Российской Федерации)
3	Заключение Уполномоченного на осуществление федерального государственного экологического надзора федерального органа исполнительной власти (указывается в случаях, предусмотренных частью 7 статьи 54 Градостроительного кодекса Российской Федерации)
4	Иные документы

Приложение: ______________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: ___________________

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа через Единый портал / Региональный портал
выдать на бумажном носителе при личном обращении в Уполномоченный орган, организацию, либо в многофункциональный центр, расположенный по адресу:_______________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _______________________________________________________
направить в форме электронного документа в личный кабинет в единой информационной системе жилищного строительства
Указывается один из перечисленных способов

		(подпись)		(фамилия, имя, отчество)

Дата