Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
администрации городского
округа Вичуга
от 29.12.2021 г. N 930

Приложение 2
к административному регламенту
"Прием заявлений, постановка на учет
и зачисление детей в образовательные организации
городского округа Вичуга, реализующие основную
образовательную программу дошкольного образования"

_________________________________________________

(Должность и ФИО руководителя

(наименование образовательной организации,

предоставляющей муниципальную услугу))

от

_________________________________________________

(ФИО Заявителя)

Заявление
о постановке на учет для зачисления в дошкольную образовательную организацию

Я, ___________________________________________________________________,

(ФИО Заявителя)

Паспортные данные:

Серия и номер ___________ Код подразделения _______

Кем выдан ____________________________________________________________

Дата выдачи___________________________________________________________

Степень родства: Родитель/ Опекун/ Законный представитель (нужное подчеркнуть);

прошу поставить на учет для зачисления в дошкольную образовательную организацию городского округа Вичуга, реализующую основную образовательную программу дошкольного образования,

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(наименование муниципальной образовательной организации, реализующей основную образовательную программу дошкольного образования, являющейся желаемой для Заявителя)

или ___________________________________________________________________,

или ___________________________________________________________________

(наименование муниципальных образовательных организаций, реализующих основную образовательную программу дошкольного образования, являющихся приемлемыми для Заявителя)

______________________________________________________________________,

(ФИО ребенка)

родившегося __________________________________________________________,

(дата рождения ребенка)

зарегистрированного по адресу __________________________________________

______________________________________________________________________.

(индекс, город, улица, дом, квартира)

Свидетельство о рождении ребенка:

Серия и номер _________________________________________________________

Дата выдачи __________________ Номер записи акта о рождении _____________

Кем выдано____________________________________________________________

Желаемая дата зачисления ребенка"_____" ____________ 20_____ года.

Преимущественное право на зачисление ребенка в дошкольную образовательную организацию имеет /не имеет (нужное подчеркнуть).

Документ подтверждающий преимущественное право: ______________________

______________________________________________________________________

(наименование (серия и номер) документа, подтверждающее преимущественное право)

Режим пребывания в учреждении ________________________________________

Потребность в адаптированной образовательной программе __________ (Да / Нет) ________

При необходимости получения моих персональных данных из других государственных органов, органов местного самоуправления, подведомственных им организаций я даю согласие на получение (и обработку) таких данных из указанных организаций в соответствии с требованиями Федерального закона "О персональных данных".

О принятых решениях, связанных с зачислением ребенка в дошкольную образовательную организацию и (или) постановкой на соответствующий учет, прошу уведомлять меня

по телефону __________________________________________________________,

сообщением на электронную почту ______________________________________,

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

К заявлению прикладываю сканированные копии следующих документов:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

"___" ______________ 20 ___ г .

_________________ / ________________ / (Подпись Заявителя)