Приложение N 3. Жалоба на действия (бездействия) или решения, осуществленные (принятые) в ходе предоставления муниципальной услуги

Приложение N 3
к Административному регламенту
администрации Шумерлинского
муниципального округа

                           ______________________________________________

                           должностное лицо, которому направляется жалоба

                           от __________________________________________,

                                    фамилия имя отчество (последнее - при

                                                       наличии) полностью

                           адрес: ______________________________________

                           телефон ___________________________________

ЖАЛОБА
на действия (бездействия) или решения, осуществленные (принятые) в ходе предоставления муниципальной услуги
_________________________________________________________________________
(наименование структурного подразделения, должность, Ф.И.О. должностного лица администрации, МФЦ, Ф.И.О. руководителя, работника, организации, Ф.И.О. руководителя, работника, на которых подается жалоба)

1. Предмет жалобы (краткое изложение обжалуемых действий (бездействий) или решений)

___________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

2. Причина несогласия (основания, по которым лицо, подающее жалобу, несогласно с действием (бездействием) или решением со ссылками на пункты административного регламента, либо статьи закона)

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

3. Приложение: (документы, либо копии документов, подтверждающие изложенные обстоятельства)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Способ получения ответа (нужное подчеркнуть):

- при личном обращении;

- посредством почтового отправления на адрес, указанный в заявлении;

- посредством электронной почты __________________________________________.

_____________________ __________________________________

подпись заявителя фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя

"___" ___________ 20___ г.