Приложение N 1. Заявление для физических лиц

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие решения о возврате излишне
уплаченных (взысканных) в бюджет
городского округа "Город Хабаровск"
платежей, администрируемых управлением
административно-технического контроля
администрации города Хабаровска"

                        В  управление  административно-технического

                        контроля  администрации  города  Хабаровска

                        от _________________________________________

                        ____________________________________________

                        (Ф.И.О.  (отчество указывается при наличии)

                                        гражданина)

                        ___________________________________________,

                        (для   физического  лица,   индивидуального

                        предпринимателя,  представителя  заявителя)

                        проживающий по адресу ______________________

                        ____________________________________________

                        ____________________________________________

                        ____________________________________________

                        документ, удостоверяющий личность __________

                        ____________________________________________

                        ____________________________________________

                        (указать наименование, реквизиты документа,

                                     кем и когда выдан)

                        документ, подтверждающий право представителя

                        заявителя  действовать от  имени  заявителя

                        ____________________________________________

                        ____________________________________________

                        ____________________________________________

                        (указать наименование, реквизиты документа,

                                    кем и когда выдан)

                        СНИЛС ______________________________________

                                        (при наличии)

                        ИНН ________________________________________

                                        (при наличии)

                        электронная почта (почтовый адрес) _________

                        ____________________________________________

                        ____________________________________________

                                        (при наличии)

                        телефон ____________________________________

заявление

Прошу вернуть излишне уплаченную (взысканную)  в  доход  городского

округа "Город Хабаровск" сумму неналоговых доходов, администрируемых

 управлением  административно-технического  контроля  администрации

города Хабаровска, в размере

____________________________________________________________________

(указать информацию о платеже в соответствии с подпунктами "а", "б" 

    подпункта 2.6.1.1 пункта 2.6.1 административного регламента)

____________________________________________________________________

(_________________________) рублей, в связи с тем, что _____________

____________________________________________________________________

              (указать причину возврата платежа)

____________________________________________________________________

Документ,  подтверждающий  факт  уплаты  платежа,  прилагается  (не

представляются  при   наличии   информации   об  уплате  платежа  в

Государственной  информационной   системе   о   государственных   и

муниципальных платежах).

Реквизиты для перечисления средств:

Наименование банка _________________________________________________

БИК банка __________________________________________________________

N корреспондентского счета банка ___________________________________

N лицевого счета получателя платежа ________________________________

УИН (при наличии) __________________________________________________

УИП (при наличии) __________________________________________________

___________________ ______________________________ _________________

(подпись заявителя)      (расшифровка подписи)          (дата)