Приложение N 4. Заключительный акт

Приложение N 4
к Приказу
министерства
здравоохранении
Калужской области
от 24.03.2021 г. N 314

     Министерство здравоохранения и социального

           развития Российской Федерации

       ______________________________________

       (наименование медицинской организации)

       ______________________________________

       ______________________________________

                      (адрес)

Код ОГРН /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\

         \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/

                           ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ АКТ

                       от "___" ________ 20___ г.

     По  результатам  проведенного  периодического  медицинского  осмотра

(обследования) работников _______________________________________________

                           (наименование предприятия (организации), ИП)

за 20_____ г. составлен заключительный акт при участии:

Председателя

врачебной комиссии ______________________________________________________

                                 (ФИО, должность)

Представителя

работодателя ____________________________________________________________

                                 (ФИО, должность)

     1. Число работников организации (предприятия),ИП:

	всего,
	в том числе женщин

     2. Число  работников  организации  (предприятия),  ИП,  работающих с

     вредными производственными факторами:

	всего,
	в том числе женщин

     3. Число работников организации (предприятия), ИП, на работах:

	всего,
	в том числе женщин

     4. Число работников, подлежащих периодическому медицинскому  осмотру

     (обследованию),  работающих в контакте с  вредными производственными

факторами, а так же на работах в данном году:

	всего,
	в том числе женщин

     5. Число работников, которым   установлена  стойкая  степень  утраты

     трудоспособности:

	всего,
	в том числе женщин

     6. Число работников, прошедших  периодический   медицинский   осмотр

     (обследования):

	всего,
	в том числе женщин

     7. % охвата периодическими медицинскими осмотрами:

	всего,
	в том числе женщин

     8. Число работников, не завершивших периодический медицинский осмотр

     (обследования):

	всего,
	в том числе женщин

     Поименный   список    работников,   не   завершивших   периодический

     медицинский осмотр (обследования):

N	Фамилия, имя, отчество	Подразделение предприятия

     9. Число работников, не прошедших  периодический медицинский  осмотр

     (обследование):

	всего,
	в том числе женщин

     Поименный список работников, не прошедших периодический  медицинский

     осмотр обследование):

N	Фамилия, имя, отчество	Подразделение предприятия

     10. Число  работников,  не  имеющих  медицинские  противопоказания к

     работе:

	всего,
	в том числе женщин

     11. Число работников, имеющих медицинские противопоказания к работе:

	всего,
	в том числе женщин

     12.

Результаты периодического медицинского осмотра (обследования)	Всего	В том числе женщин
Число лиц нуждающихся в дополнительном обследовании (заключение не дано)
Число лиц, нуждающихся в обследовании в центре профпатологии
Число лиц, нуждающихся в амбулаторном обследовании и лечении
Число лиц, нуждающихся в стационарном обследовании и лечении:
Число лиц, нуждающихся в санаторно-курортном лечении
Число лиц, нуждающихся в диспансерном наблюдении

     13. Список  лиц   с    установленным   предварительным     диагнозом

профессионального заболевания:

N п/п

Ф.И.О. Дата рождения

Подразделение предприятия

Профессия, должность

Вредные и (или) опасные производственные факторы и или ра