Приложение N 1. Направление на предварительный (периодический) медицинский осмотр (обследование)

Приложение N 1
к Приказу
министерства
здравоохранении
Калужской области
от 24.03.2021 г. N 314

                    ________________________________

      (наименование организации (предприятия), форма собственности,

                          отрасль экономики)

                    ________________________________

                    ________________________________

     (адрес) _______________________________________

Код ОГРН /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\

         \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/

             НАПРАВЛЕНИЕ НА ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ (ПЕРИОДИЧЕСКИЙ)

                    МЕДИЦИНСКИЙ ОСМОТР (ОБСЛЕДОВАНИЕ)

1. Наименование работодателя _______________; Электронная почта ________;

контактный телефон ____________________

2. Направляется в _______________________________________________________

                       (наименование медицинской организации, адрес

                                 регистрации, код по ОГРН)

3. Вид медицинского осмотра _____________________________________________

4. Ф.И.О. _______________________________________________________________

5. Дата рождения ________________________________________________________

                                (число, месяц, год)

6 Пол ___________________________________________________________________

7. Поступающий на работу/работающий (нужное подчеркнуть)

8. Цех, участок _________________________________________________________

9. Вид работы, в которой работник освидетельствуется

10. Стаж работы в  том виде работы, в котором работник освидетельствуется

_________________________________________________________________________

11. Номер   медицинского   страхового   полиса  и   (или)   добровольного

медицинского страхования ________________________________________________

12. Вредные  и (или)  опасные  производст