Приложение N 4. Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности

Приложение N 4 к приказу
Федеральной пробирной палаты
от 11 февраля 2022 г. N 20н

Форма

                                         Руководителю

                                         ________________________________

                                         (указывается полное наименование

                                             территориального органа

                                           Федеральной пробирной палаты)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          о прекращении лицензируемого вида деятельности

В связи с прекращением___________________________________________________

                       (юридические лица указывают полное и сокращенное

                       наименование (при наличии), в том числе фирменное

                        наименование, и организационно-правовую форму,

                       иностранные юридические лица указывают полное и

                       сокращенное наименование (при наличии), полное и

                       сокращенное наименование (при наличии) филиала

                      иностранного юридического лица, аккредитованного в

                     соответствии с Федеральным законом от 9 июля 1999 г.

                      N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской

                     Федерации", индивидуальные предприниматели указывают

                         фамилию, имя, отчество (при наличии), данные

                              документа, удостоверяющего личность)

основной государственный регистрационный номер / основной государственный

регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРН/ОГРНИП)  либо

номер записи об аккредитации (НЗА)______________________________________,

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (при наличии)___________,

осуществления деятельности по __________________________________________,

                             (указывается лицензируемый вид деятельности)

на которую была предоставлена лицензия, прошу с _________________________

                                                   (указывается дата

                                               прекращения деятельности)

прекратить действие лицензии____________________________________________.

                             (указывается регистрационный номер лицензии)

Контактная информация:

_________________________________________________________________________

         (указывается адрес электронной почты, номер телефона)

__________________ _______________________ ______________________________

  (должность)       (электронная подпись)     (инициалы и фамилия)

"____"_______________20___г.