Приложение N 3. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии из реестра лицензий

Приложение N 3 к приказу
Федеральной пробирной палаты
от 11 февраля 2022 г. N 20н

Форма

                                         Руководителю

                                         ________________________________

                                         (указывается полное наименование

                                             территориального органа

                                           Федеральной пробирной палаты)

                                     ЗАЯВЛЕНИЕ

  о предоставлении сведений о конкретной лицензии из реестра лицензий

Прошу предоставить ______________________________________________________

                    (юридические лица указывают полное и сокращенное

                      наименование (при наличии), в том числе фирменное

                        наименование, и организационно-правовую форму,

                      иностранные юридические лица указывают полное и

                      сокращенное наименование (при наличии), полное и

                    сокращенное наименование (при наличии) филиала

                     иностранного юридического лица, аккредитованного в

                    соответствии с Федеральным законом от 9 июля 1999 г.

                    N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской

                        Федерации", индивидуальные предприниматели

                    и физические лица указывают фамилию, имя, отчество

                     (при наличии), данные документа, удостоверяющего

                                          личность)

основной государственный регистрационный номер/основной   государственный

регистрационный номер индивидуального предпринимателя  (ОГРН/ОГРНИП) либо

номер записи об аккредитации (НЗА)______________________________________,

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (при наличии)___________,

сведения из реестра лицензий на осуществление деятельности по

________________________________________________________________________,

                 (указывается лицензируемый вид деятельности)

в отношении_____________________________________________________________,

            (указывается наименование юридического лица (фирменное

             наименование), наименование иностранного юридического лица,

            филиала иностранного юридического лица или фамилия, имя,

              отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя; ИНН

               (при наличии), ОГРН / ОГРНИП / НЗА лицензиата)

в форме:

+-+

| | выписки из реестра лицензий;

+-+

+-+

| | копии акта лицензирующего органа о принятом решении.

+-+

Контактная информация:

_________________________________________________________________________

            (указывается адрес электронной почты, номер телефона)

________________ _______________________ ________________________________

 (должность)      (электронная подпись)       (инициалы и фамилия)

"___"_______________20___г.