Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Департамента социальной защиты населения Правительства Еврейской автономной области от 10 февраля 2022 г. N 328 "Об утверждении форм документов о наставничестве над лицами из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в Еврейской автономной области"
- Приложение N 2. Заявление лица из числа детей-сирот, об осуществлении наставничества над лицом из числа детей-сирот
Приложение N 2. Заявление лица из числа детей-сирот, об осуществлении наставничества над лицом из числа детей-сирот
Приложение N 2
УТВЕРЖДЕНА
приказом департамента социальной
защиты населения правительства
Еврейской автономной области
от 10.02.2022 N 328
Форма
|
|
Начальнику Департамента социальной защиты населения правительства Еврейской автономной области ________________________________ ________________________________ (ФИО руководителя) От _____________________________ ________________________________ (ФИО заявителя) Адрес проживания (регистрации) ________________________________ ________________________________ ________________________________ тел.:____________________________
|
Заявление
лица из числа детей-сирот, об осуществлении наставничества над лицом из числа детей-сирот
Я, _________________________________________________________,
дата и место рождения ______________________________________________
паспорт серия _________ номер_______, выдан__________________________
__________________________________________________________________,
Прошу назначить мне наставника
__________________________________________________________________
(кратко изложить причину обращения)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Об ответственности за предоставление ложных или недостоверных сведений предупрежден (а).
В соответствии со статьей 9 Федерального Закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие департаменту социальной защиты населения правительства Еврейской автономной области, _________________________________________________________
(наименование подведомственной организации департамента)
на обработку моих персональных данных в целях обеспечения наставничества.
При необходимости даю согласие на проведение психологической диагностики.
|
______________ (Дата) |
________________ (Подпись) |
|
Заявление принял ______________ (Подпись) |
_____________________ (Расшифровка подписи) |