Приложение N 1. Акт о невозможности проведения контрольного мероприятия

Приложение N 1

Форма
(утв. постановлением администрации города Хабаровска от 18 февраля 2022 г. N 542 )

Муниципальный контроль в сфере благоустройства
(наименование вида контроля, включенного в Единый реестр видов федерального государственного контроля (надзора), регионального государственного контроля (надзора), муниципального контроля)
_______________________________________________________________________
(наименование органа муниципального контроля)

___________________                     "__" _______________ 20__ г.

(место составления)                         (дата составления)

Акт
о невозможности проведения контрольного мероприятия
N________

Должностное лицо _______________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

должность должностного лица

_________________________________________________________________________

       (должностных лиц), уполномоченного (-ных) на проведение

                      контрольного мероприятия)

на основании ____________________________________________________________

      (наименование и реквизиты решения органа муниципального контроля)

Произвел(-а) выезд для осуществления контрольного мероприятия

_________________________________________________________________________

(вид контрольного мероприятия, учетный номер контрольного мероприятия

в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий)

в отношении контролируемого лица

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, индивидуального

      предпринимателя, наименование юридического лица, ИНН, ОГРН)

по адресу (местоположению)

_________________________________________________________________________

         (адрес местонахождения (осуществления деятельности))

_________________________________________________________________________

    (контролируемого лица, адрес (местоположение) объекта контроля)

Провести контрольное мероприятие не представилось возможным

по следующим причинам:

1._______________________________________________________________________

               (признаки присутствия контролируемого лица)

2._______________________________________________________________________

                 (доступность прохода на объект контроля)

3._______________________________________________________________________

          (присутствие уполномоченных лиц контролируемого лица)

Указанные факты задокументированы с применением средств фиксации:

_________________________________________________________________________

(способ фиксации, наименование технического средства, номер модели, вид

                      информационного носителя)

и прилагаются к настоящему акту:

_________________________________________________________________________

   (документы, подтверждающие невозможность проведения контрольного

                                 мероприятия)

На основании изложенных фактов сделан вывод о невозможности проведения

контрольного мероприятия в отношении контролируемого лица.

Подпись должностного лица _____________________ (_______________________)

                      (подпись должностного лица    (расшифровка подписи

                  органа муниципального контроля) должностного лица органа

                                                  муниципального контроля)