Приложение

"Приложение N 4

к административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

"Прием заявлений, постановка на учет

и зачисление детей в образовательные учреждения,

реализующие основную образовательную

программу дошкольного образования (детские сады)"

Начальнику муниципального казенного учреждения

"Управление образования местной администрации

Прохладненского муниципального района

Кабардино-Балкарской Республики"

______________________________________________

(Ф.И.О. руководителя)

______________________________________________

(Ф.И.О. родителя (законного представителя),

______________________________________________

проживающего по адресу))

Заявление

Прошу поставить на учет для зачисления в муниципальное казенное общеобразовательное учреждение

1. ________________________________________________________

(наименование образовательной организации, реализующей основную общеобразовательную программу дошкольного образования, являющейся основным для заявителя)

2. ________________________________________________________

3. ________________________________________________________

(наименование образовательных организаций, реализующих основную общеобразовательную программу дошкольного образования, являющихся дополнительными для заявителя)

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

(Ф.И.О. последнее - при наличии) ребенка, дата его рождения)

Реквизиты свидетельства о рождении ребенка ___________________

_______________________________________________________________

Адрес места жительства ребенка ______________________________

_______________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства ________________________

_______________________________________________________________

Адрес фактического проживания ребенка ________________________

_______________________________________________________________

Ф.И.О. (последнее при наличии) матери ________________________

_______________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность матери __________

_______________________________________________________________

Адрес регистрации __________________________________________

Адрес проживания __________________________________________

Адрес электронной почты, контактный номер телефона ____________

Ф.И.О. (последнее при наличии) отца ___________________________

_______________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность отца ____________

_______________________________________________________________

Адрес регистрации __________________________________________

Адрес проживания ___________________________________________

Адрес электронной почты, контактный номер телефона ____________

Ф.И.О. (последнее при наличии) опекуна ________________________

_______________________________________________________________

Адрес электронной почты, контактный номер телефона ____________

Язык образования __________________________________________

Родной язык (в том числе русский язык как родной) ______________

Ознакомлен(а) с Уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, с образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, правами и обязанностями воспитанников образовательного учреждения.

"___" ___________ 20___ г. ___________________ ____________________

(подпись) (Ф.И.О. родителя

(законного представителя))

Уведомляю о потребности моего ребенка ________________________

(Ф.И.О. ребенка)

в обучении по адаптированной основной образовательной программе дошкольного образования и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида ______________________________________________________________

_______________________________________________________________

название АООП, реквизиты заключения ПМПК)

Направленность дошкольной группы ___________________________

(общеразвивающая, оздоровительная,

компенсирующая, комбинированная)

Режим пребывания ребенка ___________________________________

(группа полного дня (10,5 - 12 часов),

группа кратковременного пребывания (до 5 часов),

группа сокращенного дня (8 - 10 часов в день)

Желаемая дата приема на обучение ________________ 20___ г.

Преимущественное право на зачисление в общеобразовательное учреждение Прохладненского муниципального района, реализующее основную общеобразовательную программу дошкольного образования: имею / не имею (нужное подчеркнуть).

Преимущественное право на зачисление в общеобразовательное учреждение Прохладненского муниципального района, реализующее основную общеобразовательную программу дошкольного образования, имею на основании:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

(с указанием документов, подтверждающих преимущественное право)

В случае отсутствия свободных мест во всех вышеуказанных мною общеобразовательных учреждениях Прохладненского муниципального района, реализующих основную общеобразовательную программу дошкольного образования, на желаемую дату начала посещения ребенком детского сада, прошу поставить меня на учет для зачисления в другое общеобразовательное учреждение Прохладненского муниципального района, реализующее основную общеобразовательную программу дошкольного образования. Согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю/не даю (нужное подчеркнуть) свое согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка в объеме, указанном в заявлении и прилагаемых документах, с целью организации обучения и воспитания.

"___" ___________ 20___ г. ___________________ _____________________

(подпись) (Ф.И.О.)

".