Приложение N 7. Форма РС-ДГС. Реестр счета на оплату проведенной диспансеризации государственных гражданских служащих Республики Татарстан

Приложение N 7
к приказу Минздрава РТ
от 8 февраля 2022 г. N 285

Форма реестра
счета на оплату проведенной диспансеризации государственных гражданских служащих Республики Татарстан
на _____________ 20__ года

Медицинская организация - отправитель ___________________________ (наименование медицинской организации) Вид деятельности ________________________________________________ Организационно-правовая форма/ форма собственности _____________________________________________ Организация - получатель ________________________________________ (наименование организации) Периодичность: ежемесячно, 5-го числа ___________________________ Единица измерения (руб.) ________________________________________ Договор между организацией-получателем и медицинской организацией ______________________________________ (дата заключения договора и N договора)		коды
	Форма РС-ДГС	по ОКУД
		по ОКПО
		по ОГРН
		по ОКВЭД
		по ОКОПФ/ОКФС
		по ОКПО
		по ОГРН
		по ОКУД
		по ОКЕИ

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол м/ж	Дата рождения (число, месяц, год)	Адрес по месту регистрации	Серия и N полиса ОМС и наименование CMO, выдавшей полис	Код места работы	Диагноз по МКБ-10 (основной)	Стоимость фактически проведенных осмотров и исследований в соответствии с нормативами затрат на проведение диспансеризации государственных гражданских служащих всего, руб.	Дата завершения диспансеризации государственных гражданских служащих
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
	Итого

Руководитель медицинской организации __________________ ________________________

                                                          (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер                    __________________ ________________________

М.П.                                                      (расшифровка подписи)