Приложение N 4. Формы мониторинга диспансеризации

Приложение N 4
к приказу Минздрава РТ
от 8 февраля 2022 г. N 285

ДГС - таблица N 1

Сводная информация
об охвате диспансеризацией государственных гражданских служащих Республики Татарстан
__________________________________________________________
(Наименование отчитывающейся медицинской организации)
за ___________________ месяц 20__ года

N п/п	Наименование министерства, ведомства РТ	Количество лиц, подлежащих диспансеризации (чел.)	Количество лиц, прошедших диспансеризацию (чел.)	% от плана
1.
	Итого

"___"_______ ________ г. Руководитель _________/________________________/

                                      (подпись)   (расшифровка подписи)

ДГС - таблица N 2

Сведения
о результатах диспансеризации государственных гражданских служащих Республики Татарстан
_________________________________________________________________
(Наименование отчитывающейся медицинской организации)
за ________ месяц 20__ года

N п/п	Наименование министерства, ведомства РТ	Заболевания				Взято под диспансерное наблюдение из числа граждан, прошедших ДГС	Число больных, нуждающихся в дополнительном обследовании, лечении, в том числе по впервые выявленным заболеваниям		Направлено на госпитализацию (из числа выявленных - графы 3+4)
		Ранее известное хроническое	Выявленное во время ДГС	в том числе на поздней стадии (из графы 3)	в течение 6 месяцев после прохождения ДГС		амбулаторном	стационарном	в стационар	в том числе для оказания ВМП
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1.
	Итого

"___"_______ ________ г. Руководитель _________/________________________/

                                      (подпись)   (расшифровка подписи)

ДГС - таблица N 3

Сведения
о заболеваниях (по классам болезней) государственных гражданских служащих Республики Татарстан, выявленных в ходе диспансеризации
___________________________________________________
(Наименование отчитывающейся медицинской организации)
за __________ месяц 20__ г.

Наименование министерства (ведомства) РТ _________________________

Наименование заболевания (по классам и отдельным нозологиям)	N строки	Код по МКБ-10	Заболевания			Госпитализировано больных (из числа выявленных - графа 5)		Взято под диспансерное наблюдение из числа граждан, прошедших ДГС		Выявлено заболеваний в течение 6 месяцев после прохождения ДГС
			Ранее известное хроническое	Выявленное во время ДГС	В том числе на поздней стадии (из графы 5)	в стационар	В специализированную медицинскую организацию (для оказания высокотехнологичной медицинской помощи)
1	2	3	4	5	6	8	9	10		и
Всего	1.0	А00-Т98
Некоторые инфекционные и паразитарные болезни - всего	2.0	А00-В99
в том числе туберкулез	2.1	А15-А19
Новообразования	3.0	C00-D48
в том числе злокачественные	3.1	С00-С97
Болезни крови и кроветворных органов, отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм	4.0	D50-D89
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ - всего	5.0	Е00-Е90
в том числе сахарный диабет	5.1	Е10-Е14
Психические расстройства и расстройства поведения	6.0	F00-F99
Болезни нервной системы	7.0	G00-G99
Болезни глаза и его придаточного аппарата - всего	8.0	Н00-Н59
в том числе: катаракта	8.1	Н25-Н26
глаукома	8.2	Н40
миопия	8.3	Н52,1
Болезни уха и сосцевидного отростка - всего	9	Н60-Н95
в том числе кондуктивная и нейросенсорная потеря слуха	9.1	Н90
Болезни системы кровообращения - всего	10	100-199
из них: болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением	10.1	110-113
ишемическая болезнь сердца	10.2	120-125
ишемическая болезнь мозга	10.3	167.8
Болезни органов дыхания	11.0	J00-J99
Болезни органов пищеварения	12.0	К00-К93
Болезни кожи и подкожной клетчатки	13.0	L00-L99
Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани	14.0	М00-М99
Болезни мочеполовой системы	15.0	N00-N99
Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях	19.0	R00-R99
Травмы, отравления и некоторые др. последствия воздействия внешних причин	20.0	S00-T98
Прочие	21.0

"___"_______ ________ г. Руководитель _________/________________________/

                                      (подпись)   (расшифровка подписи)

ДГС - таблица N 4

Распределение по группам здоровья государственных гражданских служащих Республики Татарстан по результатам диспансеризации
_______________________________________________________________
(Наименование отчитывающейся медицинской организации)
за _____________ месяц 20__ г.

Наименование министерства, ведомства РТ	Число лиц		Распределение прошедших ДГС по группам состояния здоровья						нуждалось в санаторно-курортном лечении из числа прошедших ДГС (графа 3)	Направлено на госпитализацию
	подлежащих диспансеризации	прошедших диспансеризацию	I	II	III группа		IV группа	V группа		в стационар	в федеральный центр для оказания ВМП
					всего	в т.н. выявленные во время ДГС
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	и	12
Итого

"___"_______ ________ г. Руководитель _________/________________________/

                                      (подпись)   (расшифровка подписи)