Приложение N 1. Анкета-опросник для определения индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании

Приложение
к методике определения
индивидуальной потребности гражданина
в социальных услугах (уходе)

                         АНКЕТА-ОПРОСНИК

            ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПОТРЕБНОСТИ

               ГРАЖДАНИНА В СОЦИАЛЬНОМ ОБСЛУЖИВАНИИ

Литера _____

N ______

Год _______

Блок А

1. Сведения о гражданине, подавшем заявление о предоставлении социального обслуживания
1.1. Общие сведения
Фамилия	Имя	Отчество
Дата рождения	Место рождения	Пол
__.__.____
Серия и номер паспорта гражданина российской федерации	Номер снилс	Номер полиса омс
__.__.____
1.2. гражданство
Гражданин российской федерации	Лицо без гражданства	Гражданин иного государства
1.3. язык
Родной язык	Предпочитает общаться на языке	Говорит на русском языке

Литера _____

N ______

Год _______

Блок А

1.4. Образование
Не обучался	Имеет начальное общее образование		Имеет основное общее образование		Имеет среднее общее образование
Имеет начальное профессиональное образование	Имеет среднее профессиональное образование		Имеет высшее образование		Имеет ученую степень
Получает образование (указать)
1.5. Трудовая деятельность
Не осуществлял			Прекратил
Осуществляет трудовую деятельность (указать)
1.6. Правовой статус
Дееспособный	Ограниченно дееспособный		Недееспособный		Дата решения суда
					__.__.____
Безработный			Дата решения органа службы занятости
			__.__.____
1.7. Социальный статус
Инвалид I группы		Инвалид II группы		Инвалид III группы
Ребенок-инвалид		Инвалид великой отечественной войны		Инвалид боевых действий

Литера _____

N ______

Год _______

Блок А

Ветеран великой отечественной войны		Ветеран боевых действий		Ветеран военной службы
Ветеран труда		Лицо, пострадавшее в результате чрезвычайных ситуаций, вооруженных межнациональных (межэтнических) конфликтов		Ребенок-сирота, ребенок, оставшийся без попечения родителей, или лицо из их числа
Иной социальный статус (указать)
1.7.1. Справка об инвалидности
Дата выдачи	Номер		Срок действия		Не выдавалась
__.__.____			До __.__.____
1.7.2. Причина инвалидности
Общее заболевание		Инвалидность с детства		Иные причины (указать)
1.7.3. Индивидуальная программа реабилитации (абилитации) инвалида (ребенка-инвалида)/индивидуальная программа реабилитации инвалида (ребенка-инвалида)
ДАТА Выдачи	Номер		Срок действия		Не выдавалась
__.__.____			До __.__.____
1.7.4. Степень выраженности основных категорий жизнедеятельности человека
Способность	1 Степень		2 Степень		3 Степень
К самообслуживанию
К передвижению
К ориентации
К общению

Литера _____

N ______

Год _______

Блок А

К Обучению
К трудовой деятельности
К контролю за своим поведением
1.8. Семейное положение
Холост (не замужем)		Женат (замужем)			Разведен (разведена)			Вдовец (вдова)
1.9. Проживание
ОДИН (одна)		С супругом (супругой)			С детьми (с одним ребенком)			С родителями (с одним родителем)
С опекуном (в семье опекуна)		С родственником (в семье родственника)			С иным человеком (в семье иного человека)			В приемной семье
1.10. Состав семьи (лица, связанные родством и (или) совместно проживающие, и (или) зарегистрированные)
Фамилия, имя, отчество	Дата рождения		Степень родства (указать)	Ведут совместное хозяйство		Дата постоянной регистрации	Дата временной регистрации		Является получателем социальных услуг
						__.__.____	__.__.____
						__.__.____	__.__.____
						__.__.____	__.__.____

Литера _____

N ______

Год _______

Блок А

__.__.____

__.__.____

__.__.____

__.__.____

__.__.____

__.__.____

2. Место жительства (проживания)

2.1. Вид жилого помещения

Жилой дом

Часть жилого дома

Квартира

Часть квартиры

Комната

2.2. Право на жилое помещение

Собственник

Пользователь

Наниматель

Отсутствует

2.3. Форма собственности жилого помещения

Частная

Государственная

Муниципальная

2.4. Специфика жилого помещения

Ветхое (имеющее высокую степень износа)

Аварийное (подлежащее реконструкции или сносу)

Наличие трещин, проломов

Подтверждающий документ (указать)

Литера _____

N ______

Год _______

Блок А

2.5. Доступность жилого помещения
Наличие домофона при входе на территорию		Наличие охраны на территории		Наличие собаки на территории
Наличие пандуса у подъезда		Наличие домофона при входе в подъезд		Наличие охраны (консъержа) в подъезде
Наличие пандуса в подъезде		Наличие лифта		Наличие запорных устройств на этаже
Этаж (указать)
2.6. Удаленность жилого помещения от социальных объектов (км)
От поликлиники	От аптеки		От магазина		От остановки общественного транспорта
От центра социального обслуживания	От почтового отделения		От банка		От организации бытового обслуживания
3. Финансовое положение
3.1. Среднедушевой доход
Сумма среднедушевого дохода (руб.)
3.2. Степень самостоятельности в распоряжении доходом
Распоряжается самостоятельно		Распоряжается с незначительной помощью		Распоряжается со значительной помощью
Фио помощника в распоряжении доходом		Статус помощника (указать)		Контакты помощника

Литера _____

N ______

Год _______

Блок А

3.3. Наличие долговых обязательств (задолженности)
Задолженность отсутствует	Имеется коммунальная задолженность		Имеется банковская задолженность		Имеется алиментная задолженность
Имеется иная задолженность (указать)
4. Наличие оснований для предоставления социальных услуг бесплатно
Основания имеются			Оснований не имеется
5. Предварительное заключение о наличии обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности
Обстоятельства					Имеются
Полная или частичная утрата способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности
Наличие в семье инвалида или инвалидов, в том числе ребенка-инвалида или детей-инвалидов, нуждающихся в постоянном постороннем уходе
Наличие ребенка или детей (в том числе находящихся под опекой, попечительством), испытывающих трудности в социальной адаптации
Отсутствие возможности обеспечения ухода (в том числе временного) за инвалидом, ребенком, детьми, а также отсутствие попечения над ними
Наличие внутрисемейного конфликта, в том числе с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, лицами, имеющими пристрастие к азартным играм, лицами, страдающими психическими расстройствами, наличие насилия в семье
Отсутствие работы и средств к существованию
Отсутствие определенного места жительства, в том числе у лица, не достигшего возраста двадцати трех лет и завершившего пребывание в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Литера _____

N ______

Год _______

Блок А

Наличие иных обстоятельств, которые нормативными правовыми актами субъекта российской федерации признаны ухудшающими или способными ухудшить условия жизнедеятельности граждан
Имеются иные обстоятельства (указать)	Отсутствие обеспечения ухода (в том числе временного) за гражданами, полностью или частично утратившими способность к самообслуживанию, или за гражданами 65 лет и старше из числа обслуживаемых частной медицинской организацией	Да
	Наличие двух и более несовершеннолетних детей дошкольного возраста в многодетных семьях и семьях опекунов (попечителей), у одиноких матерей (отцов)	Да
	Наличие судимости у родителей или иных законных представителей за преступления в отношении несовершеннолетних детей	Да
	Неисполнение родителями (законными представителями) своих обязанностей по воспитанию, обучению и (или) содержанию несовершеннолетних детей, жестокое обращение с несовершеннолетними детьми	Да
	наличие проблем, связанных с социализацией, у выпускников организаций для детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, а также лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также у граждан (в том числе несовершеннолетних), освобожденных из учреждений уголовно-исполнительной системы наказаний и вернувшихся из специальных учебно-воспитательных учреждений закрытого типа	Да
	наличие в семье факторов риска для рождения и будущего развития ребенка, наличие угрозы отказа от новорожденного ребенка	Да
	отсутствие у пар молодоженов, подавших заявление в отдел записи актов гражданского состояния, и супружеских пар, состоящих в браке не более двух лет, знаний и опыта в выстраивании внутрисемейных отношений и в вопросах, связанных с рождением и воспитанием детей	Да
	наличие имущественного ущерба, утрата здоровья, утрата жилого помещения в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера, вооруженных и межэтнических конфликтов, противоправных действий других лиц	Да
	наличие медицинских показаний к санаторно-курортному лечению в социально-оздоровительном центре	Да
	наличие потребности в обучении навыкам общего ухода за гражданами пожилого возраста (мужчины старше 60 лет, женщины старше 55 лет) и инвалидами, нуждающимися в постоянном постороннем уходе, и потребности в получении специального оборудования (средств технической реабилитации), облегчающих уход	Да

Литера _____

N ______

Год _______

Блок Б

1. Обследование жилищно-бытовых условий
1.1. Наличие доступной среды
Пандус				Подъемник				Поручни
Пассажирский лифт				Пассажирско-грузовой лифт				Расширенные дверные проемы
Иное (указать)
1.2. Коммунальное хозяйство
Вид	Центральное			Автономное		Исправное состояние		Неисправное состояние			Отсутствует
Отопление
Электроснабжение
Газоснабжение
Водоснабжение
Водоотведение
Сбор бытовых отходов (указать)
1.3. Особенности жилого помещения
1.3.1. Наличие туалета
В жилом помещении (стационарный)			В жилом помещении (переносной)			Вне жилого помещения			Отсутствует
1.3.2. Наличие места для купания
Душ		Ванна			Баня		Иное место			Отсутствует
1.3.3. Наличие кухонной плиты
Вид			Исправное состояние			Неисправное состояние			Отсутствует
Газовая

Литера _____

N ______

Год _______

Блок Б

Электрическая
Индукционная
Чугунная печная
На чем готовится горячая пища (указать)
1.3.4. Наличие бытовых электроприборов
Вид	Исправное состояние	Неисправное состояние	Отсутствует
Стиральная машина автоматическая
Стиральная машина полуавтоматическая
Телевизор
Пылесос
Холодильник
Микроволновая печь
Мультиварка/пароварка
Электроплитка
Электрический чайник
1.3.5. Наличие необходимых предметов мебели и быта, иных вещей
Вид	Исправное состояние	Неисправное состояние	Отсутствует
Посуда для приготовления пищи
Посуда и столовые приборы для приема пищи
Кровать (иное спальное место)
Шкаф
Стол
Стул

Литера _____

N ______

Год _______

Блок Б

Компьютер
Планшет (смартфон)
Доступ в сеть "интернет"
1.3.6. Пожароопасность, травмоопасность, санитарное состояние жилого помещения
Неисправная (пожароопасная) электропроводка		Неисправные (пожароопасные) электроприборы		Неисправная (пожароопасная) кухонная плита
Травмоопасное потолочное покрытие		Травмоопасное напольное покрытие		Травмоопасные ступени
Не закрывающиеся двери		Не закрывающиеся (разбитые) окна		Травмоопасная (протекающая) крыша
Влажность		Грибок		Неприятный запах
Захламленность		Замусоренность		Загрязненность
Наличие насекомых		Наличие грызунов		Наличие домашних животных
Иные особенности (указать)
1.4. Дополнительные сведения о жилом помещении
НАЛИЧИЕ БАЛКОНА (лоджии)		Наличие двора в частном секторе		Общее число проживающих (указать)
Общее количество комнат (указать)		Наличие личной комнаты		Площадь личной комнаты (указать)
2. Ближайшее окружение

Литера _____

N ______

Год _______

Блок Б

2.1. Сведения о членах семьи и других родственниках
Степень родства		Степень родства
Фамилия		Фамилия
Имя		Имя
Отчество		Отчество
Контактный телефон		Контактный телефон
Электронная почта		Электронная почта
Адрес места жительства		Адрес места жительства
Инициативная поддержка (помощь)		Инициативная поддержка (помощь)
2.2. Сведения о друзьях и соседях (при наличии отношений)
Категория		Категория
Фамилия		Фамилия
Имя		Имя
Отчество		Отчество
Контактный телефон		Контактный телефон
Электронная почта		Электронная почта
Адрес места жительства		Адрес места жительства
Инициативная поддержка (помощь)		Инициативная поддержка (помощь)
2.3. Сведения об иных лицах (организациях), оказывающих поддержку (помощь)
Категория		Категория
Наименование организации		Наименование организации
Фамилия		Фамилия
Имя		Имя

Литера _____

N ______

Год _______

Блок Б

Отчество			Отчество
Контактный телефон			Контактный телефон
Электронная почта			Электронная почта
Виды поддержки/помощи (указать)			Виды поддержки/помощи (указать)
2.4. Основное контактное лицо (из указанных выше)
Отсутствует	Фамилия, имя, отчество		Контактный телефон		Электронная почта
3. Предварительное заключение о нуждаемости в социальном обслуживании
3.1. Наличие возможности для получения социальных услуг в форме социального обслуживания на дому
Имеется		Отсутствует		Наличие согласия на обслуживание
3.2. Наличие возможности для получения социальных услуг в полустационарной форме социального обслуживания
Имеется		Отсутствует		Наличие согласия на обслуживание
3.3. Наличие потребности в получении социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания
Имеется		Отсутствует		Наличие согласия на обслуживание
3.4. Наличие потребности в получении срочных социальных услуг
Имеется		Отсутствует		Наличие согласия на обслуживание

Литера _____

N ______

Год _______

Блок Б

3.5. Наличие потребности в социальном сопровождении
Имеется	Отсутствует	Наличие Согласия На Сопровождение

Литера _____

N ______

Год _______

Блок В

1. Основные показатели состояния здоровья
1.1. Дыхание
ДЫШИТ Самостоятельно	Нуждается в ингаляциях		Требуется кислород		Трахеостомия
1.2. Кожные покровы
В норме	Сыпь, покраснение		Гематомы, раны		Пролежни
Местоположение пролежней (указать)
1.3. Зрение
В Норме	В норме с очками (линзами)		Снижено		Потеряно
Очки (линзы) используются			Очки (линзы) не используются
1.4. Слух
В Норме	В норме со слуховым аппаратом		Снижен		Потерян
Слуховой аппарат используется			Слуховой аппарат не используется
1.5. Полость рта (зубы)
Имеются зубы		Имеются протезы		Отсутствуют
1.6. Масса тела
В норме		Избыточная		Недостаточная

Литера _____

N ______

Год _______

Блок В

1.7. Наличие падений за последние 3 месяца
НЕ Было			Были редко (1 - 2 раза)				Были часто (3 - 6 раз)
1.8. Наличие болей
Постоянные		Периодические			Редкие			Отсутствуют
Локализация (указать)
1.9. Наличие нарушений речи
НЕ ПРЕПЯТСТВУЮТ Общению			Препятствуют общению				Отсутствуют
Владение навыками альтернативной коммуникации (указать)
1.10. Наличие аллергических реакций
Частые		Периодические			Редкие			Отсутствуют
Что вызывает
1.11. Наличие протезов
ВЕРХНИХ Конечностей		Нижних конечностей			Иные (указать)			Отсутствуют
1.12. Наличие зондов (катетеров), стом
В Желудке	В кишечнике			В мочевом пузыре		В ином месте (указать)			Отсутствуют
2. Дополнительные показатели состоянии здоровья
2.1. Информация о медицинских осмотрах
Вид				Дата проведения (указать)

Литера _____

N ______

Год _______

Блок В

Последняя консультация участкового врача или врача общей практики
Последняя консультация врача специалиста (указать)
Последняя диспансеризация
Последний профилактический осмотр
Последняя госпитализация (указать причину)
Последний приезд скорой помощи (указать причину)
Медицинская организация, осуществляющая первичную медико-санитарную помощь, в которой обслуживается гражданин (указать)
2.2. Информация о медицинских статусах
Вид		Подтверждение			С какого времени (указать)
Находится на диспансерном наблюдении
Имеет статус паллиативного пациента
Группа здоровья (указать)				Группа диспансерного наблюдения (указать)
3. Обеспеченность техническими средствами реабилитации, потребность в них
3.1. Наличие технических средств реабилитации, предусмотренных ИПРА
Вид	Имеется в наличии			Неисправно		Не используется
Трость опорная
Трость тактильная
Костыли
Ходунки

Литера _____

N ______

Год _______

Блок В

Кресло-коляска комнатная
Кресло-коляска прогулочная
Поручни
Специализированная кровать
Противопролежневый матрац
Противопролежневая подушка
Кресло-стул с санитарным оснащением
Мочеприемник
Калоприемник
Приспособления для одевания, раздевания и захвата предметов
Специальная одежда
Ортопедическая обувь
Ортезы
Иное (указать)
3.2. Наличие технических средств реабилитации, не предусмотренных ИПРА
Вид	Имеется в наличии	Неисправно		Не используется		Имеется потребность
Трость опорная
Трость трехопорная
Трость четырехопорная
Ходунки-опоры
Костыли
Поручни

Литера _____

N ______

Год _______

Блок В

Кресло-коляска комнатная
Кресло-коляска прогулочная
Опора для стояния
Опора для сидения
Специализированная кровать
Противопролежневый матрац
Противопролежневая подушка
Кресло-стул с санитарным оснащением
Насадка на унитаз
Мочеприемник
Калоприемник
Судно подкладное
Сиденье для ванны
Ступени для ванной
Кресло с поворотным механизмом для ванны
Приспособление для мытья головы
Ванна-простыня складная
Умывальник передвижной
Приспособления для одевания, раздевания и захвата предметов
Адаптированные столовые приборы
Специальная одежда
Ортопедическая обувь

Литера _____

N ______

Год _______

Блок В

Иное (указать)
4. Определение индивидуальной потребности в уходе
4.1. Оценка индивидуальной потребности в уходе
Оцениваемые действия		Оценочная шкала (баллы)
		Выполняет действия, соблюдая условия:	Выполняет действия или неправильно (неадекватно), или нерегулярно, или не полностью (частично), или за ненормативное время (не выполняются три из четырех условий)	Не выполняет действия (все четыре условия не выполняются)
		1. правильно (адекватно)
		2. регулярно (привычно),
		3. полностью
		4. нормативно (по времени)
Готовить горячую пищу		0	1,5	3
Открывать упаковки, нарезать на куски, разогревать готовую еду, раскладывать на тарелки, подавать		0	1	2
Есть, пользуясь столовыми приборами		0	1	2
Пить, удерживая стакан (чашку) рукой (руками)		0	1	2
Надевать и снимать одежду и обувь		0	1	2
Осуществлять утренний и вечерний туалет		0	1	2
Мыться (в ванной комнате, в душе, бане, ином приспособленном месте)		0	1	2
Контролировать мочеиспускание и (или) дефекацию		0	1	2
Пользоваться туалетом (абсорбирующим бельем)		0	1	2
Осуществлять гигиену после опорожнения		0	1	2

Литера _____

N ______

Год _______

Блок В

Менять положение тела, ложиться, садиться, вставать с кровати на ноги		0		1,5	3
Пересаживаться с кровати на стул (кресло, кресло-коляску, диван) и обратно, сидеть		0		1,5	3
Передвигаться по дому без или с помощью технических средств реабилитации (иных вспомогательных приспособлений)		0		1,5	3
Выходить на улицу, пользоваться общественным транспортом, уезжать из дома и возвращаться обратно		0		1,5	3
Понимать обращенную речь, понятно излагать мысли в доступной форме, используя речь, жесты, мимику, письмо, картинки		0		2	4
Ориентироваться во времени и окружающей обстановке (месте)		0		2	4
Обеспечивать личную безопасность, поддерживать здоровье, избегать потенциальных угроз		0		2	4
Обеспечивать свой досуг, заниматься любым ручным трудом		0		1	2
Поддерживать межличностные отношения (родственные, товарищеские, приятельские, дружеские)		0		1	2
Обеспечивать чистоту и порядок в доме, стирать		0		1,5	3
Совершать покупки		0		1,5	3
Итоговая сумма баллов
4.2. Заключение об уровне нуждаемости в уходе
ОТ 35,5 ДО 55 баллов	От 26,5 до 35 баллов		От 15,5 до 26 баллов		От 0 до 15 баллов
Установлен III уровень нуждаемости в уходе	Установлен II уровень нуждаемости в уходе		Установлен I уровень нуждаемости в уходе		Не установлен уровень нуждаемости в уходе

Литера _____

N ______

Год _______

Блок В

4.3. Рекомендуемый объем социальных услуг по уходу в течение недели

Более 28 часов в неделю

28 часов в неделю

21 час в неделю

14 часов в неделю

Менее 14 часов в неделю

Иное количество часов в неделю (указать)

4.4. Рекомендуемое количество дней в неделю (для обеспечения ухода)

1 День в неделю

2 дня в неделю

3 дня в неделю

4 дня в неделю

5 дней в неделю

6 дней в неделю

7 дней в неделю

4.5. Рекомендуемое количество приходов помощника по уходу (сиделки) в течение дня

1 Раз в день

2 раза в день

3 раза в день

4 раза в день

Иное количество раз (указать)

4.6. Рекомендуемое время суток (для осуществления ухода)

ДЕНЬ

НОЧЬ

КРУГЛОСУТОЧНО

4.7. Рекомендуемая форма социального обслуживания

На дому

В полустационарной форме

В полустационарной форме и на дому

В стационарной форме

Литера _____

N ______

Год _______

Блок Г

1. Рекомендуемые социальные услуги
1.1. Социально-бытовые услуги
1. По поддержке домашнего хозяйства
1.	Расчистка дорожек от снега и мусора (для обеспечения доступа к жилому дому и надворным постройкам)		Да
2.	Топка печей (в жилых помещениях без газового или центрального отопления)		Да
3.	Доставка воды (в жилых помещениях без водоснабжения)		Да
4.	Подогрев воды (в жилых помещениях без горячего водоснабжения)		Да
5.	Уборка жилого помещения (комплексная)		Да
6.	Уборка жилого помещения (поддерживающая)		Да
7.	Уборка жилого помещения (выборочная)		Да
8.	Чистка бытовой техники		Да
9.	Чистка мягкой мебели		Да
10.	Вынос бытовых отходов (твердых, жидких)		Да
11.	Стирка в автоматической стиральной машине		Да
12.	Стирка в полуавтоматической стиральной машине		Да
13.	Ручная стирка (при отсутствии стиральной машины)		Да
14.	Глажка мягкого инвентаря (одежда, постельное белье, покрывала, шторы)		Да
15.	Мелкий ремонт мягкого инвентаря (одежда, постельное белье, покрывала, шторы)		Да
16.	Покупка за счет средств получателя социальных услуг топлива (в жилых помещениях без газового или центрального отопления)		Да
17.	Покупка за счет средств получателя социальных услуг и доставка продовольственных товаров		Да
18.	Покупка за счет средств получателя социальных услуг и доставка готовых блюд и напитков		Да
19.	Покупка за счет средств получателя социальных услуг и доставка непродовольственных товаров, включая книги и периодические печатные издания		Да
20.	Покупка за счет средств получателя социальных услуг и доставка лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения, включая средства по уходу		Да

Литера _____

N ______

Год _______

Блок Г

21.	Получение и доставка лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения, выписанных по рецептам врача (фельдшера) гражданам, имеющим право на бесплатное их получение или получение с 50% скидкой		Да
22.	Получение и доставка лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения, которые при амбулаторном лечении отпускаются по рецептам врачей (фельдшеров) бесплатно		Да
23.	Получение книг и периодических изданий в библиотеке и их возврат		Да
24.	Отправка за счет средств получателя социальных услуг почтовой корреспонденции, ее получение и доставка		Да
25.	Доставка за счет средств получателя социальных услуг вещей в стирку, химчистку или ремонт и их доставка обратно		Да
26.	Снятие показаний приборов учета потребления тепловой энергии, горячей и холодной воды, газа, внесение показаний на портал госуслуг, оформление квитанций		Да
27.	Оплата за счет средств получателя социальных услуг счетов за жилое помещение, коммунальные услуги и услуги связи		Да
28.	Оплата за счет средств получателя социальных услуг налогов, страховых взносов, госпошлины		Да
29.	Оформление и оплата за счет средств получателя социальных услуг подписки на периодические печатные издания		Да
30.	Оформление и оплата за счет средств получателя социальных услуг заказов в интернет-магазинах		Да
31.	Содействие в проведении за счет средств получателя социальных услуг ремонта жилых помещений		Да
32.	Содействие в проведении за счет средств получателя социальных услуг ремонтных работ по устранению неисправностей в системах газо -, тепло -, электро - и водоснабжения, водоотведения		Да
33.	Содействие в проведении за счет средств получателя социальных услуг дератизации и дезинсекции		Да
34.	Помощь в переустройстве и адаптации жилых помещений в целях создания безопасной и комфортной среды		Да
2. По обеспечению пребывания в организациях социального обслуживания или их структурных подразделениях, предоставляющих социальные услуги в полустационарной или стационарной форме социального обслуживания
35.	Предоставление в пользование части жилого помещения в соответствии с утвержденными нормативами		Да
36.	Обеспечение питанием в соответствии с утвержденными нормативами		Да

Литера _____

N ______

Год _______

Блок Г

37.	Обеспечение мягким инвентарем в соответствии с утвержденными нормативами		Да
38.	Предоставление в пользование мебели в жилом помещении в соответствии с рекомендуемыми нормативами		Да
1.2. Социальные услуги по уходу
1.2.1. Услуги, входящие в социальный пакет долговременного ухода
1. По поддержке жизнедеятельности и социального функционирования
1.	Приготовление пищи		Да
2.	Помощь при приготовлении пищи		Да
3.	Подготовка и подача пищи, в том числе ее разогрев (при необходимости)		Да
4.	Помощь при подготовке и подаче пищи, в том числе при ее разогреве (при необходимости)		Да
5.	Кормление, включая соблюдение диеты (при необходимости) и питьевого режима		Да
6.	Помощь при приеме пищи, включая соблюдение диеты (при необходимости) и питьевого режима		Да
7.	Умывание, включая гигиену ротовой полости, расчесывание волос и др.		Да
8.	Помощь при умывании, включая гигиену ротовой полости, расчесывание волос и др.		Да
9.	Купание, включая мытье головы (в кровати)		Да
10.	Купание, включая мытье головы (в приспособленном помещении/месте)		Да
11.	Помощь при купании, включая мытье головы (в приспособленном помещении/месте)		Да
12.	Обтирание		Да
13.	Мытье головы		Да
14.	Помощь при мытье головы		Да
15.	Подмывание		Да
16.	Помощь при подмывании		Да
17.	Гигиеническая обработка рук, включая стрижку ногтей		Да
18.	Помощь при гигиенической обработке рук, включая стрижку ногтей		Да
19.	Мытье ног		Да

Литера _____

N ______

Год _______

Блок Г

20.	Помощь при мытье ног		Да
21.	Гигиеническая обработка ног, включая стрижку ногтей		Да
22.	Помощь при гигиенической обработке ног, включая стрижку ногтей		Да
23.	Бритье		Да
24.	Помощь при бритье		Да
25.	Гигиеническая стрижка		Да
26.	Одевание, раздевание, переодевание		Да
27.	Помощь при одевании, раздевании, переодевании		Да
28.	Смена нательного белья		Да
29.	Помощь при смене нательного белья		Да
30.	Смена постельного белья		Да
31.	Помощь при смене постельного белья		Да
32.	Смена абсорбирующего белья, включая гигиену после опорожнения		Да
33.	Помощь при смене абсорбирующего белья, включая гигиену после опорожнения		Да
34.	Помощь при посещении туалета, включая гигиену после опорожнения		Да
35.	Помощь при использовании кресла-стула с санитарным оснащением и (или) иных средств, используемых в качестве туалета, включая их обработку после использования и гигиену после опорожнения		Да
36.	Помощь при использовании моче - и калоприемников, включая уход за кожными покровами вокруг стомы и (или) катетера, замена расходных материалов, утилизация отходов		Да
37.	Позиционирование (изменение положения тела в кровати), включая усаживание на край кровати		Да
38.	Помощь при позиционировании, включая усаживание на край кровати		Да
39.	Пересаживание с кровати на стул, кресло, диван, кресло-коляску и обратно		Да
40.	Помощь при пересаживании с кровати на стул, кресло, диван, кресло-коляску и обратно		Да
41.	Помощь при передвижении по помещению на кресле-коляске		Да

Литера _____

N ______

Год _______

Блок Г

42.	Помощь при передвижении по помещению с использованием опорной трости, костылей, опор, ходунков и др.		Да
43.	Наблюдение за состоянием здоровья в соответствии с назначением или рекомендацией врача (измерение температуры тела, артериального давления, пульса и др.), включая занесение результатов измерений в дневник наблюдения		Да
44.	Выполнение назначений и рекомендаций врача, включая ведение дневника исполнения назначений		Да
45.	Помощь в выполнении назначений и рекомендаций врача, включая ведение дневника исполнения назначений		Да
46.	Подготовка лекарственных препаратов и обеспечение их приема		Да
47.	Помощь при подготовке лекарственных препаратов и их приеме		Да
48.	Помощь в использовании очков и (или) слуховых аппаратов		Да
49.	Помощь в использовании технических средств реабилитации и изделий медицинского назначения		Да
50.	Помощь в организации посильной дневной занятости (для поддержания физической активности и когнитивных функций), в поддержании социальных контактов		Да
1.2.2. Услуги, не входящие в социальный пакет долговременного ухода
1. По поддержке жизнедеятельности и социального функционирования
1.	Обеспечение кратковременного присмотра за ребенком (детьми) в дневное время на дому		Да
2.	Обеспечение кратковременного присмотра за ребенком (детьми) в дневное время во время прогулки		Да
3.	Обеспечение кратковременного присмотра за ребенком (детьми) в дневное время в медицинском стационаре		Да
4.	Обеспечение кратковременного присмотра за гражданином пожилого возраста или инвалидом в дневное время на дому		Да
5.	Обеспечение кратковременного присмотра за гражданином пожилого возраста или инвалидом в дневное время во время прогулки		Да
6.	Обеспечение кратковременного присмотра за гражданином пожилого возраста или инвалидом в дневное время в медицинском стационаре		Да
7.	Обеспечение присмотра за гражданином пожилого возраста или инвалидом в ночное время на дому		Да

Литера _____

N ______

Год _______

Блок Г

8.	Обеспечение присмотра за гражданином пожилого возраста или инвалидом в ночное время в медицинском стационаре		Да
9.	Доставка гражданина пожилого возраста или инвалида, не способного по состоянию здоровья самостоятельно посещать организацию социального обслуживания, предоставляющую социальные услуги в полустационарной форме социального обслуживания, от места его жительства или места пребывания до организации и обратно		Да
10.	Помощь при передвижении вне помещений, в том числе с использованием технических средств реабилитации (с учетом наличия безбарьерной среды для маломобильных групп населения)		Да
11.	Помощь в освоении навыков пользования техническими средствами реабилитации, средствами ухода		Да
12.	Помощь в освоении навыков сидения, стояния, перемещения (вертикализация)		Да
13.	Помощь в поддержании социальных контактов, в том числе с помощью телефонной связи, сети "интернет"		Да
14.	Помощь в организации посильной дневной занятости (для поддержания когнитивных функций, мелкой моторики, двигательной активности, социального функционирования, здорового образа жизни)		Да
15.	Помощь в проведении оздоровительных мероприятий, занятий по адаптивной физической культуре, мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни		Да
2. По обеспечению пребывания в организациях социального обслуживания или их структурных подразделениях, предоставляющих социальные услуги в полустационарной или стационарной форме социального обслуживания
16.	Обеспечение круглосуточного присмотра за ребенком		Да
17.	Обеспечение круглосуточного присмотра за гражданином пожилого возраста или инвалидом		Да
1.3. Социально-психологические услуги
1.	Социально-психологическое консультирование (в том числе по вопросам внутрисемейных отношений)		Да
2.	Социально-психологический патронаж (в том числе по возрастным, гендерным, семейным и иным социально-психологическим проблемам)		Да
3.	Оказание консультационной психологической помощи анонимно (в том числе с использованием телефона доверия)		Да
1.4. т
1.	Обучение практическим навыкам общего ухода за тяжелобольными получателями социальных услуг,		Да

Литера _____

N ______

Год _______

Блок Г

	Получателями социальных услуг, имеющими ограничения жизнедеятельности, в том числе за детьми-инвалидами
2.	Организация помощи родителям и иным законным представителям детей-инвалидов, воспитываемых дома, в обучении таких детей навыкам самообслуживания, общения, направленным на развитие личности		Да
3.	Социально-педагогическая коррекция, включая диагностику и консультирование		Да
4.	Формирование позитивных интересов (в том числе в сфере досуга)		Да
5.	Организация досуга (праздники, экскурсии и другие культурные мероприятия)		Да
1.5. Социально-трудовые услуги
1.	Проведение мероприятий по использованию трудовых возможностей и обучению доступным профессиональным навыкам		Да
2.	Оказание помощи в трудоустройстве		Да
3.	Организация помощи в получении образования, в том числе профессионального образования, инвалидами (детьми-инвалидами) в соответствии с их способностями		Да
1.6. Социально-правовые услуги
1.	Оказание помощи в оформлении и восстановлении утраченных документов получателей социальных услуг		Да
2.	Оказание помощи в получении юридических услуг (в том числе бесплатно)		Да
3.	Оказание помощи в защите прав и законных интересов получателей социальных услуг		Да
1.7. Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности. в том числе детей-инвалидов
1.	Помощь в освоении навыков общения посредством альтернативной дополнительной коммуникации (жесты, символы, иные вспомогательные средства)		Да
2.	Помощь в освоении навыков пользования мобильным телефоном, компьютером, сетью "интернет"		Да
3.	Помощь в написании, чтении писем (сообщений), в том числе в электронном виде		Да
4.	Помощь в освоении навыков самообслуживания, самоконтроля, саморегуляции, общения и поведения в социуме		Да
5.	Проведение социально-реабилитационных мероприятий		Да

Литера _____

N ______

Год _______

Блок Г

1.8. Срочные социальные услуги
1.	Обеспечение бесплатным горячим питанием или наборами продуктов		Да
2.	Обеспечение одеждой, обувью и другими предметами первой необходимости		Да
3.	Помощь во временном обеспечении техническими средствами реабилитации		Да
4.	Помощь в получении временного жилого помещения		Да
5.	Помощь в получении юридической помощи в целях защиты прав и законных интересов получателей социальных услуг		Да
6.	Помощь в получении экстренной психологической помощи с привлечением к этой работе психологов и представителей духовенства традиционных религий		Да
7.	Помощь в получении документа, удостоверяющего личность		Да
8.	Помощь в получении иных документов		Да
9.	Помощь в следовании к месту жительства (проживания) гражданину, попавшему в трудную жизненную ситуацию (кража или утеря проездных документов, документов, удостоверяющих личность, денежных средств)		Да
10.	Помощь в оформлении пенсий, пособий, выплат, льгот		Да
11.	Помощь в оформлении документов на погребение		Да
12.	Сопровождение получателей социальных услуг, получающих социальные услуги в стационарной форме социального обслуживания, при госпитализации в медицинские организации в целях осуществления ухода за указанными получателями		Да
2. Рекомендуемые мероприятия по социальному сопровождению
2.1. Мероприятия по социальному сопровождению в рамках системы долговременного ухода
1.	Содействие в предоставлении первичной медико-санитарной помощи, включая медицинскую реабилитацию		Да
2.	Содействие в предоставлении специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи		Да
3.	Содействие в предоставлении скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи		Да
4.	Содействие в предоставлении паллиативной медицинской помощи		Да

Литера _____

N ______

Год _______

Блок Г

5.	Содействие в проведении диспансеризации и медицинских осмотров (профилактических, предварительных, периодических)		Да
6.	Содействие в подготовке к госпитализации в медицинскую организацию, оказывающую специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь в плановой форме		Да
7.	Содействие в посещении медицинских организаций		Да
8.	Содействие в проведении противоэпидемических мероприятий, в том числе вакцинации		Да
9.	Содействие в получении рецепта врача (фельдшера) на лекарственные средства и изделия медицинского назначения, отпускаемые в том числе гражданам, имеющим право на их бесплатное получение		Да
10.	Содействие в получении направления медицинской организации на медико-социальную экспертизу		Да
11.	Содействие в прохождении медицинских обследований, необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания в целях проведения медико-социальной экспертизы		Да
12.	Содействие в прохождении медико-социальной экспертизы		Да
13.	Содействие в получении копии акта медико-социальной экспертизы и (или) протокола проведения медико-социальной экспертизы		Да
14.	Содействие в получении индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида)		Да
15.	Содействие во внесении изменений в индивидуальную программу реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида)		Да
16.	Содействие в получении реабилитационных мероприятий, предусмотренных федеральным перечнем реабилитационных мероприятий, предоставляемых в соответствии с индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида)		Да
17.	Содействие в получении технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду (ребенку-инвалиду) за счет средств федерального бюджета		Да

Литера _____

N ______

Год _______

Блок Г

18.	Содействие в получении технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду (ребенку-инвалиду) за счет средств регионального бюджета		Да
2.2. Иные мероприятия по социальному сопровождению
1.	Содействие в получении социальной помощи, не относящейся к социальным услугам, включая меры социальной поддержки для граждан, имеющих право на их получение		Да
2.	Содействие в получении и оформлении путевки на санаторно-курортное лечение		Да
3.	Содействие в получении психологической помощи		Да
4.	Содействие в получении педагогической помощи		Да
5.	Содействие в получении юридической помощи		Да
6.	Содействие в посещении театров, выставок и иных мероприятий		Да

Ответственные составители

Фамилия		Фамилия
Имя		Имя
Отчество		Отчество
Должность		Должность
Наименование организации		Наименование организации
Контактный телефон		Контактный телефон
Электронная почта		Электронная почта
Дата составления	__.__.____	Дата составления	__.__.____
Место составления		Место составления
Место подписи		Место подписи

Литера _____

N ______

Год _______

Блок Г

Страховой эксперт

Фамилия
Имя
Отчество
Должность
Наименование территориального органа фсс
Контактный телефон
Электронная почта
Дата составления	__.__.____
Место составления
Место подписи