Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства области
от 21.02.2022 N 242

"Приложение 4
к Порядку

                                                                  Образец

                                            В департамент здравоохранения

                                            Вологодской области

                                            от __________________________

                                                (фамилия, имя, отчество

                                            студента, получающего среднее

                                            медицинское образование, его

                                            представителя)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  заключить  договор  о  предоставлении   ежемесячной  денежной

выплаты  и  предоставлять    ежемесячную   денежную   выплату  в  размере

4000 рублей в соответствии с ____________________________________________

                                  (указать часть 1 статьи 1 1 или

                                          часть 3 статьи 1 1)

закона области  от  6  мая  2013  года  N 3035-ОЗ  "О  мерах   социальной

поддержки, направленных на кадровое обеспечение  системы  здравоохранения

области" _______________________________________________________________,

         (Ф.И.О. студента, получающего среднее медицинское образование)

обучающемуся в __________________________________________________________

                                (наименование организации)

по специальности _______________________________________________________,

проживающему по адресу: _________________________________________________

________________________________________________________________________,

ИНН ____________________________________________________________________;

СНИЛС __________________________________________________________________.

Выплату прошу производить через кредитную организацию:

Банк ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

Корр. счет ______________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

Лицевой счет ____________________________________________________________

Подпись                                              Дата