Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Карелия
от 18 февраля 2022 г. N 284

"Приложение N 4
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Карелия
от 22 марта 2021 г. N 520

(бланк организации)

от ____________ N _______

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
на выдачу разрешения на занятие народной медициной на территории Республики Карелия

_________________________________________________________________________

  (полное наименование медицинской профессиональной некоммерческой

      организации либо наименования медицинской профессиональной

    некоммерческой организации и медицинской организации, ОГРН, ИНН,

             адрес места нахождения)

на основании ____________________________________________________________

               (указываются правовые основания выдачи Представления -

                      положения устава организации и пр.)

просит выдать разрешение на занятие народной медициной на территории

Республики Карелия

_________________________________________________________________________

   (кому: фамилию, имя, (в случае, если имеется) отчество заявителя,

 данные документа, удостоверяющие его личность, место регистрации, ОГРИП)

методом _________________________________________________________________

по адресу: ______________________________________________________________

с использованием оборудования ___________________________________________

_________________________________________________________________________

      (описание оснащения, средств и др., а также их соответствие

            установленным требованиям)

Место осуществления деятельности и применяемое оборудование, образование,

 стаж и опыт работы, специальная подготовка, а также ____________________

_________________________________________________________________________

    (иные условия, проверенные организацией, выдавшей Представления)

позволяют ____________________________________________ безопасно и

              (фамилия, имя, отчество)

эффективно применять указанный метод народной медицины.

Приложение - документы о наличии правовых оснований выдачи Представления.

Контактная информация об организации, выдавшей Представление:

телефон: ______________ факс ____________ e-mail: _______________________

почтовый адрес __________________________________________________________

Руководитель организации            _______________________________

  М.П.                              (подпись, расшифровка подписи)"