Приложение N 4. Согласие на назначение старостой

Приложение N 4
к Положению
о порядке подготовки и
проведения схода граждан в населенных
пунктах муниципального образования -
Шелемишевское сельское поселение
Скопинского муниципального района
Рязанской области

                                Согласие

                         на назначение старостой

                  ______________________________________

                    (наименование населенного пункта)

                  ______________________________________

                 (наименование муниципального образования)

     Я, _________________________________________________________________

(Ф.И.О.,  год рождения, адрес проживания, данные паспорта или заменяющего

его    документа),  согласен  (согласна)  на  назначение  меня  старостой

______________________________________ (наименование населенного пункта).

     Сообщаю,  что в отношении меня отсутствует вступившее в силу решение

суда    о    признании  недееспособным  или  ограничении  дееспособности,

отсутствует    непогашенная   судимость,  я  не  замещаю  государственную

должность,  должность  государственной  гражданской службы, муниципальную

должность или должность муниципальной службы.

     Я, в целях назначения меня старостой _________________ (наименование

населенного    пункта),  даю  согласие  органам  местного  самоуправления

____________  (наименование муниципального образования) на обработку моих

персональных  данных,  то  есть  на  совершение действий, предусмотренных

п. 3  ст. 3  Федерального  закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных".

     Настоящее  согласие  действует  со дня его подписания и действует до

окончания срока полномочий старосты.

________________ ________________ _______________________________________

    дата              подпись                   расшифровка