Приложение N 1. Личная медицинская книжка (в форме электронного документа)

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 18 февраля 2022 г. N 90н

 

Форма

 

                       Личная медицинская книжка

                   (в форме электронного документа)

 

+----------------------------------------+         +-------------------+

|      Место нанесения уникального       |         |  Место нанесения  |

|идентификатора личной медицинской книжки|         |    двухмерного    |

|    из подсистемы электронных личных    |         |  штрихового кода  |

|     медицинских книжек Федеральной     |         |                   |

| государственной информационной системы |         |                   |

| сведений санитарно-эпидемиологического |         |                   |

|               характера                |         |                   |

+----------------------------------------+         +-------------------+

 

Дата формирования личной медицинской книжки: "___" _________ 20___ г.

 

Сведения о владельце личной медицинской книжки:

(сведения,  указанные  работником  при  обращении  для  получения  личной

медицинской книжки)

 

фамилия, имя и отчество (при наличии) работника

_________________________________________________________________________

дата рождения: "___" _________ 20___ года.

место регистрации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

наименование должности (специальности)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

наименование и ИНН/ОГРН работодателя (индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Отметки о переходе на работу к другому работодателю (при наличии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(дата перехода работника на работу к другому  работодателю,  наименование

должности (специальности) и наименование работодателя на основе сведений,

содержащихся в направлении на медицинский осмотр, выданном  работодателем

(уполномоченным  лицом  работодателя)  или  указанными     работником при

обращении для получения личной медицинской книжки)

 

Отметки о перенесенных инфекционных заболеваниях

_________________________________________________________________________

(сведения о  датах  перенесенных  инфекционных  заболеваний  с  указанием

заболевания,  по  информации,  полученной   из   Единой   государственной

информационной  системы  в  сфере  здравоохранения   на     основе данных

медицинских организаций, проводивших медицинский осмотр работника  (далее

- сведения из ЕГИСЗ)

 

Отметки о профилактических прививках

_________________________________________________________________________

(сведения  о  вакцинации  и   ревакцинации   с   указанием   наименований

профилактических прививок и дат  их  проведения,  согласно   сведениям из

ЕГИСЗ)

 

Осмотры врачей-специалистов

_________________________________________________________________________

(сведения о датах и фактах проведенных врачами-специалистами  осмотров  и

кратких заключениях по их результатам, согласно сведениям из ЕГИСЗ)

 

Данные лабораторных и инструментальных обследований

_________________________________________________________________________

(сведения  о   датах   и   наименованиях   проведенных     лабораторных и

инструментальных обследований с указанием результатов таких обследований,

согласно сведениям из ЕГИСЗ)

 

Заключения по результатам предварительных или  периодических  медицинских

осмотров

_________________________________________________________________________

(сведения о заключениях по результатам  проведенных  предварительных  или

периодических медицинских осмотров, датах и месте их проведения, согласно

сведениям из ЕГИСЗ)

 

Дата проведения очередного периодического медицинского осмотра

_________________________________________________________________________

(сведения  о  дате  проведения  очередного  периодического   медицинского

осмотра, согласно сведениям из ЕГИСЗ)

 

Сведения о профессиональной гигиенической подготовке и аттестации

_________________________________________________________________________

(на  основании  информации  федерального   государственного   учреждения,

уполномоченного Федеральной  службой  по  надзору  в  сфере   защиты прав

потребителей и благополучия человека  на  осуществление  профессиональной

гигиенической подготовки и аттестации работников, в том числе  о   дате и

месте проведения)

 

Дата проведения очередной  профессиональной  гигиенической   подготовки и

аттестации

_________________________________________________________________________

(на  основании  информации  федерального   государственного   учреждения,

уполномоченного Федеральной  службой  по  надзору  в  сфере   защиты прав

потребителей и благополучия человека  на  осуществление  профессиональной

гигиенической подготовки и аттестации работников)

 

Документ подготовлен и подписан:

_________________________________________________________________________

(дата и усиленная квалифицированная  электронная  подпись  ответственного

сотрудника  уполномоченного  федерального  государственного   учреждения,

подведомственного Федеральной службе  по  надзору  в  сфере   защиты прав

потребителей и благополучия человека)