Приложение N 5. Заявление о возврате денежных средств, уплаченных за предоставление сведений, документов, материалов ГИСОГД

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги по предоставлению содержащихся
в информационной системе обеспечения
градостроительной деятельности
сведений

 Для юридических лиц

                                  В _____________________________________

                                        (наименование органа местного

                                              самоуправления)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                     (полное наименование организации и

                                       организационно-правовой формы)

                                  в лице:

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                        (Ф.И.О. руководителя или иного

                                            уполномоченного лица)

                                  Документ, удостоверяющий личность

                                  заявителя:

                                  _______________________________________

                                              (вид документа)

                                  _______________________________________

                                              (серия, номер)

                                  _______________________________________

                                             (кем, когда выдан)

                                  Сведения о государственной регистрации

                                  юридического лица:

                                  ОГРН

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  ИНН

                                  _______________________________________

                                  Место нахождения

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  Контактная информация:

                                  номер тел. 1 __________________________

                                  номер тел. 2 __________________________

                                  эл. почта _____________________________

 Для физических лиц и

 индивидуальных

 предпринимателей

                                  Ф.И.О. ________________________________

                                  Документ, удостоверяющий личность: ____

                                  _______________________________________

                                            (вид документа)

                                  _______________________________________

                                            (серия, номер)

                                  _______________________________________

                                           (кем, когда выдан)

                                  ОРГНИП (для ИП)

                                  _______________________________________

                                  Адрес регистрации

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  Представитель по доверенности или

                                  законный представитель: _______________

                                  _______________________________________

                                  Ф.И.О. ________________________________

                                  _______________________________________

                                  Документ, удостоверяющий личность: ____

                                  _______________________________________

                                               (вид документа)

                                  _______________________________________

                                                (серия, номер)

                                  _______________________________________

                                             (кем, когда выдан)

                                  Реквизиты документа, подтверждающего

                                  полномочия: ___________________________

                                  _______________________________________

                                  Адрес регистрации _____________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  Контактная информация:

                                  номер тел. 1 __________________________

                                  номер тел. 2 __________________________

                                  эл. почта _____________________________

                                Заявление

   о возврате денежных средств, уплаченных за предоставление сведений,

                      документов, материалов ГИСОГД

 Прошу Вашего решения о возврате денежных средств в сумме _______________

 _______________________________________________________________________,

 уплаченных мною/ наименование организации за  предоставление  ГИСОГД  по

 запросу от ________________ N _________ по счету от ________ N ________.

 Копия платежного документа о проведенной оплате от _____________________

 N _________ прилагается.

 Денежные средства прошу перечислить по следующим банковским реквизитам:

 ________________________________________________________________________

                 (банковские реквизиты счета получателя)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

   (должность уполномоченного лица заявителя)              (подпись)

          (расшифровка подписи)