Приложение 2. Справка о рассмотрении причин и обстоятельств, приведших к возникновению микроповреждения (микротравмы) муниципального служащего в Администрации города Симферополя Республики Крым

Приложение 2
к распоряжению
Администрации города
Симферополя Республики Крым
от 04.02.2022 N 32-р

         Справка о рассмотрении причин и обстоятельств,

           приведших к возникновению микроповреждения

     (микротравмы) муниципального служащего в Администрации

               города Симферополя Республики Крым

Пострадавший муниципальный служащий______________________________

_________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения,

_________________________________________________________________

              должность, структурное подразделение,

_________________________________________________________________

                  стаж работы по специальности)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Место получения работником микроповреждения (микротравмы): ______

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Дата, время получения работником микроповреждения  (микротравмы):

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Действия по оказанию первой помощи:

_________________________________________________________________

Характер (описание) микротравмы

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Обстоятельства:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

 (изложение обстоятельств получения работником микроповреждения

                          (микротравмы)

_________________________________________________________________

Причины, приведшие к микроповреждению (микротравме):

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

                  (указать выявленные причины)

Предложения по устранению причин,  приведших  к  микроповреждению

(микротравме):

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Подпись уполномоченного лица

__________________________________________

  (фамилия, инициалы, должность, дата)

Заместитель руководителя аппарата - начальник управления кадровой работы, муниципальной службы и противодействия коррупции аппарата администрации города Симферополя

Н.В. Ринг

Начальник управления административных органов администрации города Симферополя

С.З. Роик