Приложение N 5. Заявление родителя (законного представителя) о переводе из одного государственного учреждения, предоставляющего государственную услугу, в другое

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Постановка на учет и направление
детей в государственные образовательные
учреждения Тульской области,
реализующие образовательные
программы дошкольного образования"

форма

Руководителю_________________________________________

(наименование организации и Ф.И.О. руководителя) _____________________________________________________

_____________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя, последнее при наличии)

Проживающего по адресу:______________________________

_____________________________________________________

(контактные телефоны)

Заявление
родителя (законного представителя) о переводе из одного
государственного учреждения, предоставляющего
государственную услугу, в другое

Прошу перевести моего ребёнка____________________________________________

(фамилия, имя, полная дата рождения ребёнка, N и серия св-ва о рождении либо номер актовой записи)

_____________________________________________________________________________

из образовательного учреждения_________________________________________________

в образовательное учреждение___________________________________________________

так как _______________________________________________________________________

(указать причину перевода)

О решении прошу сообщить _____________________________________________________

( указать средство оповещение с телефоном, адресом электронной почты)

Дата подачи заявления :_________________________

Подпись заявителя : _________________________

Я,___________________________________________________________, проживающий

(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

по адресу ___________________________________________, паспорт серии ____________

(адрес субъекта персональных данных)

номер _____________, выдан ________________________________________________

(указать орган, которым выдан паспорт)

_______________________________________________________ "__" ___________ г.

(дата выдачи паспорта)

в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" с целью оказания государственных и муниципальных услуг в сфере образования в электронном виде с использованием региональной информационной системы управления сферой образования Тульской области (РИС УСО ТО), в том числе прием заявлений, постановка на учет и направление в государственные образовательные организации Тульской области, даю согласие следующему оператору персональных данных:

___________________________________________________________________________

(наименование и адрес образовательной организации,

___________________________________________________________________________

осуществляющей сбор и внесение персональных данных в РИС УСО ТО)

___________________________________________________________________________

на обработку, в том числе передачу в органы исполнительной власти Тульской области, имеющие подведомственные образовательные организации, органы местного самоуправления Тульской области, осуществляющие управление в сфере образования, и их подведомственные организации, в том числе в государственное автономное учреждение Тульской области "Центр информационных технологий" (осуществляет техническое сопровождение баз данных РИС УСО ТО и средств обеспечения безопасности персональных данных, адрес: 300041, г. Тула, пр. Ленина, д. 2), моих персональных данных, а именно: фамилия, имя, отчество, дата, год и месяц рождения, место рождения, пол, гражданство, адрес, данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС, телефон, e-mail, психолого-педагогическая характеристика, сведения о девиантном поведении, сведения о составе семьи, социальное положение, тип финансирования обучения, наименование образовательной организации, в которую зачислен субъект, сведения о приеме, поступлении, зачислении, окончании, выбытии, сведения об образовании.

Перечень действий с персональными данными: внесение данных в информационную систему РИС УСО ТО, сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, передача (предоставление доступа указанным выше третьим лицам).

Общее описание используемых способов обработки персональных данных: смешанная обработка, с передачей по внутренней сети указанных операторов персональных данных, с передачей по сети "Интернет".

Настоящее согласие действует со дня его подписания в течение 25 лет с момента достижения совершеннолетия или с момента окончания обучения/отчисления из организации образования Тульской области.

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано субъектом персональных данных в любой момент на основании письменного заявления, поданного в адрес образовательной организации.

____________________ "___" _________________ г.

(подпись) (дата, месяц и год заполнения)

_______________________________