Приложение N 2. Заявление родителя (законного представителя) о постановке на учет ребенка в государственное учреждение, предоставляющее государственную услугу

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Постановка на учет и направление
детей в государственные образовательные
учреждения Тульской области,
реализующие образовательные
программы дошкольного образования"

форма

Руководителю_________________________________________

(наименование организации и Ф.И.О. руководителя)

_____________________________________________________

_____________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее при наличии), заявителя)

Проживающего (зарегистрированного) по адресу:__________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

(контактный телефон и e-mail)

Документ удостоверяющий личность: ____________________

(серия /номер)

_____________________________________________________

(кем и когда выдан)

Заявление
родителя (законного представителя) о постановке
на учет ребенка в государственное учреждение,
предоставляющее государственную услугу

Прошу поставить на учет ребенка____________________________________ __________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии); полная дата рождения;

__________________________________________________________________________________N и серия св-ва о рождении либо номер актовой записи; номер, дата и кем выдан документ подтверждающий установлении опеки

__________________________________________________________________________________

(при наличии), адрес регистрации и проживания)

__________________________________________________________________________________

в качестве нуждающегося в предоставлении места в__________________________ __________________________________________________________________________________

(наименование государственных учреждений)

__________________________________________________________________________________, в группу _____________________________________, с пребыванием _____________________

(направленность группы) (указать режим пребывания)

(далее - Учреждение), желаемая дата зачисления ребенка в Учреждение ___________________.

Языка образования - __________________, родной язык из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка - _______________________.

Льготные условия:_________________________________________________________

(наименование льготы, документ, подтверждающий льготу, регистрационный N, дата выдачи, кем выдан)

__________________________________________________________________________________.

__________________________________________________________________________________,

(ФИО (последнее при наличии)

брата и (или) сестры, проживающих в одной с ним семье и имеющих общее с ним место жительства, обучающегося в государственной образовательной организации, выбранной родителем (законным представителем) для приема ребенка.

Имею/Не имею (нужное подчеркнуть) потребность на обучение моего ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного образования, для детей с ограниченными возможностями здоровья.

В соответствии с требованиями ч. 3 ст. 55 Федерального закона от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" даю свое согласие на обучение моего ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного образования. Срок, в течение которого действует согласие: до получения воспитанником образования (завершения обучения) или до момента досрочного прекращения образовательных отношений по инициативе родителей (законных представителей) воспитанника.

Я подтверждаю, что мне известно о праве отозвать свое согласие путем подачи письменного заявления об отзыве согласия. С положениями Федерального закона от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" ознакомлен(а).

Способ информирования заявителя (необходимо подчеркнуть) о результатах комплектования учреждения:

- самостоятельно заявителем путем проверки статуса заявления на сайте Портала государственных и муниципальных услуг в сфере образования, ЕГПУ, адрес сайта: www.tuladetsad.ru (должен быть присвоен статус "Направлен в ДОУ");

- путем отправки уведомлений по электронной почте (адрес)___________________________________________________________________;

- путем отправки уведомлений посредством почтовой связи (адрес)______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

"_____" _______________20____г. ___________________

(подпись)

Я, _________________________________________________, проживающий

(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

по адресу ___________________________________________, паспорт серии ______

(адрес субъекта персональных данных)

номер _____________, выдан ________________________________________________

(указать орган, которым выдан паспорт)

_______________________________________________________ "__" ___________ г.

(дата выдачи паспорта)

в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" с целью оказания государственных и муниципальных услуг в сфере образования в электронном виде с использованием региональной информационной системы управления сферой образования Тульской области (РИС УСО ТО), в том числе прием заявлений, постановка на учет и направление в государственные образовательные организации Тульской области, даю согласие следующему оператору персональных данных:

___________________________________________________________________________

(наименование и адрес образовательной организации,

___________________________________________________________________________

осуществляющей сбор и внесение персональных данных в РИС УСО ТО)

___________________________________________________________________________

на обработку, в том числе передачу в органы исполнительной власти Тульской области, имеющие подведомственные образовательные организации, органы местного самоуправления Тульской области, осуществляющие управление в сфере образования, и их подведомственные организации, в том числе в государственное автономное учреждение Тульской области "Центр информационных технологий" (осуществляет техническое сопровождение баз данных РИС УСО ТО и средств обеспечения безопасности персональных данных, адрес: 300041, г. Тула, пр. Ленина, д. 2), моих персональных данных, а именно: фамилия, имя, отчество, дата, год и месяц рождения, место рождения, пол, гражданство, адрес, данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС, телефон, e-mail, психолого-педагогическая характеристика, сведения о девиантном поведении, сведения о составе семьи, социальное положение, тип финансирования обучения, наименование образовательной организации, в которую зачислен субъект, сведения о приеме, поступлении, зачислении, окончании, выбытии, сведения об образовании.

Перечень действий с персональными данными: внесение данных в информационную систему РИС УСО ТО, сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, передача (предоставление доступа указанным выше третьим лицам).

Общее описание используемых способов обработки персональных данных: смешанная обработка, с передачей по внутренней сети указанных операторов персональных данных, с передачей по сети "Интернет".

Настоящее согласие действует со дня его подписания в течение 25 лет с момента достижения совершеннолетия или с момента окончания обучения/отчисления из организации образования Тульской области.

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано субъектом персональных данных в любой момент на основании письменного заявления, поданного в адрес образовательной организации.

____________________ "___" _________________ г.

(подпись) (дата, месяц и год заполнения)

_______________________________