Приложение

Приложение

к постановлению

Администрации города Норильска

от 24.02.2022 N 123

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по оказанию единовременной

адресной материальной помощи,

утвержденному постановлением

Администрации города Норильска

от 04.07.2011 N 339

                                 N личного дела _________________________

                                 В комиссию по оказанию социальной помощи

                                 от _____________________________________

                                 ________________________________________

                                 зарегистрированного (ой) по адресу:

                                 г.Норильск, район ______________________

                                 ул. _______________, д. ___, кв. _______

                                 проживающего (ей) по адресу:

                                 г.Норильск, район ______________________

                                 ул. _______________, д. ___, кв. _______

                                 тел. ___________________________________

                                 дата рождения __________________________

                                 данные паспорта:

                                 серия ______________, N ________________

                                 выдан: когда ___________________________

                                 кем ____________________________________

                               Заявление

     Прошу  оказать единовременную адресную материальную помощь в связи с

_______________________ мне и членам моей семьи в составе ___ человек:

_________________________________________________________________________

        (Ф.И.О. членов семьи заявителя, последние - при наличии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сообщаю,  что  по договорам, заключенным по различным основаниям, не

работаю,    индивидуальным  предпринимателем,  адвокатом,  нотариусом  не

являюсь.

     Ознакомлен  (а),  что выплата материальной помощи производится путем

перечисления  денежных  средств  на  лицевой  счет,  открытый в кредитной

организации  Российской  Федерации  или  через  отделение связи АО "Почта

России".

     Сообщаю     сведения    о    государственной    или    муниципальной

общеобразовательной  организации,  в  которой обучаются дети (для семей с

детьми)    (в   случае  непредставления  справки  из  общеобразовательной

организации):

N	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка	Наименование государственной или муниципальной общеобразовательной организации	Класс
1
2
3
4
5

     В состав членов моей семьи, входят следующие лица:

	Ф.И.О. (последнее - при наличии)	Степень родства/статус
1
2
3
4
5

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

10. _____________________________________________________________________

11. _____________________________________________________________________

12. _____________________________________________________________________

13. _____________________________________________________________________

14. _____________________________________________________________________

15. _____________________________________________________________________

     Сообщаю    сведения    о  рождении  ребенка  (заполняется  родителем

(законным  представителем))  в  случае  непредставления  свидетельства  о

рождении  ребенка,  выданное  органом записи актов гражданского состояния

Российской Федерации):

N	Фамилия, имя, отчество ребенка (последнее - при наличии)	Дата рождения	Место рождения
1
2
3
4
5

     Заполняется  заявителем (законным или уполномоченным представителем)

в  случае  непредставления  трудовой  книжки  и (или) сведения о трудовой

деятельности,  предусмотренные  статьей 66.1 Трудового кодекса Российской

Федерации:

N	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Место работы (или наименования органа, располагающей сведения о трудовой деятельности)
1
2
3
4
5

     Достоверность    и    полноту  сведений,  указанных  в  заявлении  и

приложенных к нему документах, подтверждаю.

     Дата ________________ Подпись ___________________

     Заявление принял специалист _____________ Дата ________ 20__ г.

     Регистрационный номер ___________________.

     Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

                                       (Ф.И.О. (последнее - при наличии))

принял специалист ____________________________ Дата _____________ 20__ г.