Приложение 1. Заявление об аттестации

ПРИЛОЖЕНИЕ 1
к Положению об организации
аттестации экспертов, привлекаемых
к осуществлению экспертизы
в целях федерального государственного
контроля (надзора) в сфере образования

(форма)

Заявление об аттестации

___________________________

(в министерство образования,

науки и молодежной политики

Нижегородской области)

1. Фамилия, имя и отчество (если имеется)

_____________________________________________________________

2. Адрес места жительства:

_____________________________________________________________

3. Данные документа, удостоверяющего личность (номер, дата выдачи, орган, выдавший документ, код подразделения):

_____________________________________________________________

4. Номер телефона и адрес электронной почты (если имеется):

_____________________________________________________________

5. Идентификационный номер налогоплательщика:

_____________________________________________________________

6. Области, виды экспертизы в соответствии с перечнем областей, видов экспертиз, для проведения которых Министерству требуется привлечение экспертов:

_____________________________________________________________

7. С обработкой моих персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, в целях и объеме, необходимых для проведения аттестации, ведения реестра экспертов Министерства, опубликования моих персональных данных в реестре экспертов Министерства, согласен.

8. В качестве индивидуального предпринимателя не зарегистрирован.

9. Информацию об аттестации (об отказе в аттестации) прошу направить:

_____ на бумажном носителе по адресу места жительства

_____ в форме электронного документа на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении

(нужное подчеркнуть)

Приложения:

_____________________________________________________________

Подпись заявителя ____________ фамилия, инициалы ______________

Дата составления ________________