Приложение 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (для юридического лица)

Приложение 1
к приказу
управления образования
и науки Липецкой области
"Об утверждении форм заявлений
и документов, представляемых
соискателями лицензии
(лицензиатами) и используемых
управлением образования
и науки Липецкой области
в процессе лицензирования
образовательной деятельности"

Управление образования и науки

Липецкой области

_____________________________

наименование лицензирующего органа

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (для юридического лица)

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) ___

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице

в единый государственный реестр юридических лиц ___________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(реквизиты (серия (при наличии), номер (при наличии), дата выдачи) документа о внесении записи в единый государственный реестр юридических лиц с указанием наименования органа, осуществившего государственную регистрацию, в случае внесения изменений в учредительный документ указываются реквизиты всех соответствующих листов записи единого государственного реестра юридических лиц с указанием наименования органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование и реквизиты документа (серия (при наличии), номер (при наличии)) о постановке на налоговый учет соискателя лицензии в налоговом органе, дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, код причины постановки на учет (КПП) соискателя лицензии в налоговом органе, наименование налогового органа и его код)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии _________________________

___________________________________________________________________________

Адрес места нахождения соискателя лицензии ________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности соискателя лицензии *

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

по реализации образовательных программ (заявитель выбирает и заполняет соответствующие таблицы ¹):

N п/п	Основные общеобразовательные программы
	Вид образования	Уровень образования	Наименование образовательной программы
1	2	3	4
1
2
3

N п/п	Дополнительные общеобразовательные программы - дополнительные общеразвивающие программы
	Вид образования	Подвид дополнительного образования	Наименование образовательной программы
1	2	3	4
1
2
3

N п/п	Дополнительные общеобразовательные программы - дополнительные предпрофессиональные программы
	Вид образования	Подвид дополнительного образования	Наименование образовательной программы
1	2	3	4
1
2
3

N п/п	Основные профессиональные образовательные программы среднего профессионального образования - программы подготовки квалифицированных рабочих, служащих 2
	Коды профессий	Наименования профессий	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям квалификации	Нормативный срок освоения
1	2	3	4	5	6
1
2
3

N п/п	Основные профессиональные образовательные программы среднего профессионального образования - программы подготовки специалистов среднего звена 2
	Коды специальностей	Наименования специальностей	Уровень образования	Присваиваемые по специальностям квалификации	Нормативный срок освоения
1	2	3	4	5	6
1
2
3

N п/п	Основные программы профессионального обучения - программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих 2
	Код	Наименование профессии	Квалификация 3
1	2	3	4
1
2
3

N п/п	Основные программы профессионального обучения - программы переподготовки рабочих, служащих 2
	Код	Наименование профессии	Квалификация 3
1	2	3	4
1
2
3

N п/п	Основные программы профессионального обучения - программы повышения квалификации рабочих, служащих 2
	Код	Наименование профессии	Квалификация 3
1	2	3	4
1
2
3

N п/п	Дополнительные профессиональные программы - программы повышения квалификации
	Вид образования	Подвид дополнительного образования	Наименование образовательной программы	Нормативный срок освоения
1	2	3	4	5
1
2
3

N п/п	Дополнительные профессиональные программы - программы профессиональной переподготовки
	Вид образования	Подвид дополнительного образования	Наименование образовательной программы	Нормативный срок освоения
1	2	3	4	5
1
2
3

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование филиала соискателя лицензии ⁴

___________________________________________________________________________

Адрес места нахождения филиала соискателя лицензии

___________________________________________________________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала соискателя лицензии ____________________

___________________________________________________________________________

(наименование и реквизиты документа (серия (при наличии), номер (при наличии), дата (при наличии)) о постановке на налоговый учет соискателя лицензии в налоговом органе по месту нахождения филиала, код причины постановки на учет (КПП) филиала соискателя лицензии в налоговом органе по месту нахождения филиала, наименование налогового органа по месту нахождения филиала и его код)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала соискателя лицензии *

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

по реализации образовательных программ в филиале соискателя лицензии (заявитель выбирает и заполняет соответствующие таблицы ¹):

N п/п	Основные общеобразовательные программы
	Вид образования	Уровень образования	Наименование образовательной программы
1	2	3	4
1
2
3

N п/п	Дополнительные общеобразовательные программы - дополнительные общеразвивающие программы
	Вид образования	Подвид дополнительного образования	Наименование образовательной программы
1	2	3	4
1
2
3

N п/п	Дополнительные общеобразовательные программы - дополнительные предпрофессиональные программы
	Вид образования	Подвид дополнительного образования	Наименование образовательной программы
1	2	3	4
1
2
3

N п/п	Основные профессиональные образовательные программы среднего профессионального образования - программы подготовки квалифицированных рабочих, служащих 2
	Коды профессий	Наименования профессий	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям квалификации	Нормативный срок освоения
1	2	3	4	5	6
1
2
3

N п/п	Основные профессиональные образовательные программы среднего профессионального образования - программы подготовки специалистов среднего звена 2
	Коды специальностей	Наименования специальностей	Уровень образования	Присваиваемые по специальностям квалификации	Нормативный срок освоения
1	2	3	4	5	6
1
2
3

N п/п	Основные программы профессионального обучения - программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих 2
	Код	Наименование профессии	Квалификация 3
1	2	3	4
1
2
3

N п/п	Основные программы профессионального обучения - программы переподготовки рабочих, служащих 2
	Код	Наименование профессии	Квалификация 3
1	2	3	4
1
2
3

N п/п	Основные программы профессионального обучения - программы повышения квалификации рабочих, служащих
	Код	Наименование профессии	Квалификация 3
1	2	3	4
1
2
3

N п/п	Дополнительные профессиональные программы - программы повышения квалификации
	Вид образования	Подвид дополнительного образования	Наименование образовательной программы	Нормативный срок освоения
1	2	3	4	5
1
2
3

N п/п	Дополнительные профессиональные программы - программы профессиональной переподготовки
	Вид образования	Подвид дополнительного образования	Наименование образовательной программы	Нормативный срок освоения
1	2	3	4	5
1
2
3

Реквизиты документов, свидетельствующие о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям при осуществлении образовательной деятельности ⁵:

- Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений в каждом из мест осуществления образовательной деятельности:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование документа, наименование органа (организации) выдавшего документ, дата, номер)

- Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (для основных программ профессионального обучения водителей транспортных средств): ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование органа (организации) выдавшего документ, дата, номер)

Номер телефона соискателя лицензии ________________________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии _______________________________

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования в электронной форме:

да/нет ____________________________________________________________________

(указать нужное)

Необходимость получения выписки из реестра лицензий в форме электронного

документа: да/нет _________________________________________________________

(указать нужное)

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности

по образовательным программам, в отношении которых

соответствие ______________________________________________________________

сокращенное наименование соискателя лицензии

лицензионным требованиям будет подтверждено в ходе оценки соответствия

соискателя лицензии лицензионным требованиям да/нет _______________________

(указать нужное)

Дата заполнения "__" _____________ 20__ г.

(должность руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)		(подпись руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего права действовать от имени соискателя лицензии)

------------------------------

¹_{Незаполненные в заявлении таблицы об образовательных программах удаляются.}

²_{Образовательные программы указываются в соответствии с перечнями профессий и специальностей среднего профессионального образования с указанием квалификации, присваиваемой по соответствующим профессиям и специальностям среднего профессионального образования, утверждаемыми федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере общего образования.}

³_{Указываются присваиваемые по результатам профессионального обучения квалификационные разряды, классы, категории.}

⁴_{Заполняется при наличии филиала(ов), информация указывается по каждому филиалу отдельно (в случае отсутствия филиала информация о филиале(ах) удаляется из заявления).}

⁵_{В случае отсутствия необходимости внесения сведений в указанные реквизиты указывается значение "нет".}

* _{Указывается почтовый адрес и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления образовательной деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии}