Приложение 2

Приложение 2
к Положению
о территориальном общественном самоуправлении
на территории муниципального образования
"Город Ижевск"

Обращение
об установлении границ территориального общественного самоуправления

                                      В Городскую думу города Ижевска

Мы, нижеподписавшиеся, в соответствии с Положением о территориальном общественном самоуправлении на территории муниципального образования "Город Ижевск" просим установить границы вновь создаваемого территориального общественного самоуправления в следующих пределах:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

описание границ вновь создаваемого территориального общественного

                          самоуправления

Графическая карта-схема территориального общественного самоуправления, протокол собрания (конференции) с итогами голосования прилагаются.

Нашими представителями, уполномоченными на осуществление действий, связанных с организацией территориального общественного самоуправления, являются:

1. _____________________________ ________________________________________

(фамилия, имя отчество, место жительства, реквизиты документа, удостоверяющего личность, контактный телефон (при его наличии)

(подпись представителя, дата подписи)

2. _____________________________ ________________________________________

(фамилия, имя отчество, место жительства, реквизиты документа, удостоверяющего личность, контактный телефон (при его наличии)

(подпись представителя, дата подписи)

3. _____________________________ ________________________________________

(фамилия, имя отчество, место жительства, реквизиты документа, удостоверяющего личность, контактный телефон (при его наличии)

(подпись представителя, дата подписи)

4. _____________________________ ________________________________________

(фамилия, имя отчество, место жительства, реквизиты документа, удостоверяющего личность, контактный телефон (при его наличии)

(подпись представителя, дата подписи)

5. _____________________________ ________________________________________

(фамилия, имя отчество, место жительства, реквизиты документа, удостоверяющего личность, контактный телефон (при его наличии)

(подпись представителя, дата подписи)

6. _____________________________ ________________________________________

(фамилия, имя отчество, место жительства, реквизиты документа, удостоверяющего личность, контактный телефон (при его наличии)

(подпись представителя, дата подписи)

7. _____________________________ ________________________________________

(фамилия, имя отчество, место жительства, реквизиты документа, удостоверяющего личность, контактный телефон (при его наличии)

(подпись представителя, дата подписи)

8. _____________________________ ________________________________________

(фамилия, имя отчество, место жительства, реквизиты документа, удостоверяющего личность, контактный телефон (при его наличии)

(подпись представителя, дата подписи)

9. _____________________________ ________________________________________

(фамилия, имя отчество, место жительства, реквизиты документа, удостоверяющего личность, контактный телефон (при его наличии)

(подпись представителя, дата подписи)

10. _____________________________ ________________________________________

(фамилия, имя отчество, место жительства, реквизиты документа, удостоверяющего личность, контактный телефон (при его наличии)

(подпись представителя, дата подписи)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Место жительства	Реквизиты документа, удостоверяющего личность, контактный телефон (при его наличии)	Подпись и дата ее внесения
1.
...
...

Согласие на обработку персональных данных

Настоящим, во исполнение требований Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"

я,______________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество полностью)

"______" _____________________ __________ года рождения,

       (указывается число, месяц, год рождени