Приложение 2

Приложение 2
к Положению
о территориальном общественном самоуправлении
на территории муниципального образования
"Город Ижевск"

Обращение
об установлении границ территориального общественного самоуправления

                                      В Городскую думу города Ижевска

Мы, нижеподписавшиеся, в соответствии с Положением о территориальном общественном самоуправлении на территории муниципального образования "Город Ижевск" просим установить границы вновь создаваемого территориального общественного самоуправления в следующих пределах:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

описание границ вновь создаваемого территориального общественного

                          самоуправления

Графическая карта-схема территориального общественного самоуправления, протокол собрания (конференции) с итогами голосования прилагаются.

Нашими представителями, уполномоченными на осуществление действий, связанных с организацией территориального общественного самоуправления, являются:

1. _____________________________ ________________________________________

(фамилия, имя отчество, место жительства, реквизиты документа, удостоверяющего личность, контактный телефон (при его наличии)

(подпись представителя, дата подписи)

2. _____________________________ ________________________________________

(фамилия, имя отчество, место жительства, реквизиты документа, удостоверяющего личность, контактный телефон (при его наличии)

(подпись представителя, дата подписи)

3. _____________________________ ________________________________________

(фамилия, имя отчество, место жительства, реквизиты документа, удостоверяющего личность, контактный телефон (при его наличии)

(подпись представителя, дата подписи)

4. _____________________________ ________________________________________

(фамилия, имя отчество, место жительства, реквизиты документа, удостоверяющего личность, контактный телефон (при его наличии)

(подпись представителя, дата подписи)

5. _____________________________ ________________________________________

(фамилия, имя отчество, место жительства, реквизиты документа, удостоверяющего личность, контактный телефон (при его наличии)

(подпись представителя, дата подписи)

6. _____________________________ ________________________________________

(фамилия, имя отчество, место жительства, реквизиты документа, удостоверяющего личность, контактный телефон (при его наличии)

(подпись представителя, дата подписи)

7. _____________________________ ________________________________________

(фамилия, имя отчество, место жительства, реквизиты документа, удостоверяющего личность, контактный телефон (при его наличии)

(подпись представителя, дата подписи)

8. _____________________________ ________________________________________

(фамилия, имя отчество, место жительства, реквизиты документа, удостоверяющего личность, контактный телефон (при его наличии)

(подпись представителя, дата подписи)

9. _____________________________ ________________________________________

(фамилия, имя отчество, место жительства, реквизиты документа, удостоверяющего личность, контактный телефон (при его наличии)

(подпись представителя, дата подписи)

10. _____________________________ ________________________________________

(фамилия, имя отчество, место жительства, реквизиты документа, удостоверяющего личность, контактный телефон (при его наличии)

(подпись представителя, дата подписи)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Место жительства	Реквизиты документа, удостоверяющего личность, контактный телефон (при его наличии)	Подпись и дата ее внесения
1.
...
...

Согласие на обработку персональных данных

Настоящим, во исполнение требований Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"

я,______________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество полностью)

"______" _____________________ __________ года рождения,

       (указывается число, месяц, год рождения)

реквизиты документа, удостоверяющего личность ______________________выдан

_________________________________________________________________________

____________________________________"_______" ____________ __________ г.,

адрес регистрации: _____________________________________________________,

даю согласие на обработку моих персональных Городской думе города Ижевска (г. Ижевск, ул. Пушкинская, 276) с использованием средств автоматизации и без использования таких средств.

Целью обработки (в том числе распространения) персональных данных является установление границ территории ТОС.

Персональные данные, на обработку которых распространяется данное согласие, включают в себя следующие данные: фамилия, имя, отчество, место жительства, реквизиты документа, удостоверяющего личность, контактные телефоны.

Я предоставляю Городской думе города Ижевска право осуществлять следующие действия, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных": сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

Настоящее согласие дано мной со дня его подписания и действует бессрочно.

Я оставляю за собой право отозвать свое Заявление о согласии на обработку персональных данных посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Городской думы города Ижевска по почте заказным письмом с уведомлением о вручении. Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

Ф.И.О. (полностью)

___________________                      "___" ____________ 20__ года

    (подпись)