Приложение N 1. Заявление на выдачу свидетельства о праве на получение социальной выплаты

Приложение N 1
к Административному Регламенту

Администрация Балтийского городского округа (орган местного самоуправления)

Заявление

Прошу выдать свидетельство о праве на получение социальной выплаты на приобретение (строительство) жилого помещения или создание объекта индивидуального жилищного строительства в рамках основного мероприятия "Обеспечение жильем молодых семей" государственной программы Российской Федерации "Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации" молодой семье в составе:

супруг

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия

N

, выданный

"

"

20

г.,

проживает по адресу:

супруга

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия

N

, выданный

"

"

20

г.,

проживает по адресу:

дети:
	(Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

(ненужное вычеркнуть)

паспорт: серия

N

, выданный

"

"

20

г.,

проживает по адресу:

	(Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

(ненужное вычеркнуть)

паспорт: серия

N

, выданный

"

"

20

г.,

проживает по адресу:

С условиями участия в основном мероприятии "Обеспечение жильем молодых семей" государственной программы Российской Федерации "Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации" ознакомлен (ознакомлены) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять:

1)
	(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)		(подпись)		(дата)

2)
	(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)		(подпись)		(дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
2)
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
3)
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
4)
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
5)
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
6)
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
7)
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
8)
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
9)
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
10)
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
11)
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
12)
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
13)
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
14)
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
15)
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"		"		20		г.
(должность лица, принявшего заявление)					(подпись, дата)			(расшифровка подписи)