Приложение. Наградной лист на представление к знаку отличия "За заслуги перед Городским округом Пушкинский Московской области"

Приложение
к Положению о знаке отличия
"За заслуги перед Городским
округом Пушкинский Московской области"

Наградной лист
на представление к знаку отличия "За заслуги перед Городским округом Пушкинский Московской области"

1. Фамилия:
имя, отчество:
2. Должность место работы:
(точное наименование организации)
3. Дата рождения:
(число, месяц, год)
4. Место рождения
(республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)
5. Образование
(специальность по образованию, наименование учебного заведения, год окончания)
6. Ученая степень, ученое звание
7. Какими государственными наградами, наградами Московской области награжден(а) и даты награждений
8. Какими наградами Пушкинского муниципального района, округа награжден(а) и даты награждений
9. Домашний адрес:
10. Общий стаж работы							Стаж работы в отрасли (в Московской области)
Стаж работы в Городском округе Пушкинский Московской области
Стаж работы в данном коллективе
Кандидатура										рекомендована собранием
(советом) коллектива организаций, органом местного самоуправления в Московской области
(наименование организации, органа местного самоуправления, дата, N протокола)
Руководитель организации, органа местного самоуправления, органа государственной власти									Председатель собрания (совета) трудового коллектива
(подпись)									(подпись)
(фамилия и инициалы)									(фамилия и инициалы)
МП "___" ____________ ______ г.