Приложение N 2. Заявление о передаче в муниципальную собственность ранее приватизированного жилого помещения

Приложение N 2
к административному регламенту N АР-027-01-Т

                                                  Директору МКУ "УЖКХ"

                                              ____________________ района

                                                города Ростова-на-Дону

                                Заявление

о передаче в муниципальную собственность ранее приватизированного жилого

                                помещения

            ________________________________________________

                        (Ф.И.О. физического лица)

     СНИЛС ______________________________,

     Реквизиты    документа,    удостоверяющего    личность     заявителя

(представителя заявителя): _____________________________,

     серия ___________ номер ________________ дата выдачи ______________,

     выдан: ____________________________________________________________

     В  лице: __________________________________________________________,

     действующего на основании _________________________________________

         (документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя)

     телефон  (факс) заявителя __________________________________________

                                            (при наличии)

     телефон  представителя заявителя ___________________________________

                                                   (при наличии)

     место  жительства (регистрации) заявителя __________________________

     почтовый  адрес  и   (или)   адрес   электронной     почты заявителя

_________________________________________________________________________

     Прошу принять в муниципальную собственность ранее  приватизированное

жилое помещение муниципального жилищного фонда, расположенное по  адресу:

________________________________________________________________________,

принадлежащее нам на праве долевой собственности:

     1. ______________________________________________________ __________

                                  (Ф.И.О.)                       (доля)

     2. ______________________________________________________ __________

                                  (Ф.И.О.)                       (доля)

     3. ______________________________________________________ __________

                                  (Ф.И.О.)                       (доля)

     4. ______________________________________________________ __________

                                  (Ф.И.О.)                       (доля)

     5. ______________________________________________________ __________

                                  (Ф.И.О.)                       (доля)

     подписи всех членов семьи старше 14 лет:

     ___________________________________________________ ______________

                                  (Ф.И.О.)                  (подпись)

     "______" _______________ 20____ года

     ___________________________________________________ ______________

                                  (Ф.И.О.)                  (подпись)

     "______" _______________ 20____ года

     ___________________________________________________ ______________

                                  (Ф.И.О.)                  (подпись)

     "______" _______________ 20____ года

     ___________________________________________________ ______________

                                  (Ф.И.О.)                  (подпись)

     "______" _______________ 20____ года

     ___________________________________________________ ______________

                                  (Ф.И.О.)                  (подпись)

     "______" _______________ 20____ года

     ___________________________________________________ ______________

                                  (Ф.И.О.)                  (подпись)

     "______" _______________ 20____ года

     (запись       в       ЕГРН       от        ________________        N

______________________________),   заключив   договор   о   безвозмездной

передаче жилого помещения в муниципальную собственность.

     Подписи заверяю: _____________ _____________________________________

                        (подпись)             (должность, Ф.И.О.)

     Сведения о составе семьи для включения  в  договор  о  безвозмездной

передаче жилого помещения в муниципальную собственность:

N п/п	Ф.И.О. полностью	Дата рождения	Родственные отношения с заявителем	Подписи совершеннолетних членов семьи о согласии на передачу в муниципальную собственность ранее приватизированного жилого помещения, обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

     В   случае   передачи   в    муниципальную       собственность ранее

приватизированного  жилого  помещения  муниципального   жилищного   фонда

обязуюсь:

     1. Соблюдать  правила  пользования  жилыми  помещениями,  содержания

жилого дома и придомовой территории.

     2. Заключить договор на техническое обслуживание и ремонт дома.

     3. Заключить договор социального найма этого жилого помещения.

     Результат  муниципальной   услуги   прошу   предоставить   (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/   - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/   - в виде бумажного документа при личном обращении в МКУ "УЖКХ";

/-\

\-/   - в виде бумажного документа при личном обращении через МФЦ;

/-\

\-/   - в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

/-\

\-/   - в виде электронного документа посредством электронной почты.

     Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

     Заявитель: _________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

            (Ф.И.О. заявителя/представителя заявителя)     (подпись)

     "____" ________________20____г.

     Подтверждаю свое согласие, а  также  согласие  представляемого  мной

лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иных действий,  необходимых  для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги), в  том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие

решений на их основе, в целях предоставления муниципальной услуги _______

     ____________________________________________________________________

     Документы прилагаются*

------------------------------

^*_{При отправке по почте заявление и пакет документов направляются в адрес МКУ "УЖКХ" соответствующего района города Ростова-на-Дону почтовым отправлением с описью вложения.}

------------------------------

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко