Приложение N 3. Заявление об исправлении опечаток и (или) ошибок

Приложение N 3
к административному регламенту N АР-027-01-Т

                                                 Директору МКУ "УЖКХ"

                                              ____________________ района

                                                города Ростова-на-Дону

                                Заявление

                 об исправлении опечаток и (или) ошибок

  ____________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. физического лица)

     ИНН ________________________________________________________________

     Реквизиты    документа,    удостоверяющего    личность     заявителя

(представителя заявителя): _______________,

     серия _______ номер ________________ дата выдачи __________________,

     выдан _____________________________________________________________.

     В  лице ___________________________________________________________,

     действующего на основании _________________________________________,

                                   (доверенности, устава или др.)

     телефон (факс) заявителя __________________________________________,

                                           (при наличии)

     телефон представителя заявителя ___________________________________,

                                               (при наличии)

     Место жительства (регистрации) заявителя __________________________.

     ____________________________________________________________________

     Почтовый  адрес  и  (или)  адрес  электронной  почты   заявителя, по

которому должен быть направлен ответ ___________________________________.

     Сообщаю об опечатке и (или) ошибке,  допущенной  при  предоставлении

муниципальной услуги ____________________________________________________

             (указывается точное наименование муниципальной услуги)

     Записано ___________________________________________________________

                       (указываются подлежащие исправлению сведения)

     в _________________________________________________________________.

      (указывается документ, в котором допущена опечатка и (или) ошибка)

     Правильная запись __________________________________________________

                           (указываются необходимые сведения)

     в соответствии с __________________________________________________.

                            (документ, в котором указаны сведения)

     Прошу исправить допущенную опечатку и (или) ошибку  и  выдать  новый

документ.

     Оригинал документа с опечаткой и (или) ошибкой прилагаю.

     Результат  рассмотрения  заявления  прошу   предоставить   (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/   - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/   - в виде бумажного документа при личном обращении  по  месту  сдачи

документов;

/-\

\-/   - в виде электронного документа посредством электронной почты.

     Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

     Заявитель: _________________________________________________________

                  Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя)  (подпись)

     "____" ______________20____ года

     Подтверждаю свое согласие, а  также  согласие  представляемого  мной

лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иных действий,  необходимых  для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги), в  том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие

решений  на  их  основе,  в  целях  предоставления   муниципальной услуги

____________________________.

           (подпись)

     Документы прилагаются*

------------------------------

^*_{При отправке по почте заявление и пакет документов направляются в адрес МКУ "УЖКХ" соответствующего района города Ростова-на-Дону почтовым отправлением с описью вложения.}

------------------------------

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко