Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
ТФОМС Пермского края
от 16 февраля 2022 г. N 61

Приложение N 7
к Регламенту,
утвержденному приказом
ТФОМС Пермского края
от 8 ноября 2021 г. N 602

                       Счет

        N ___ от "__" ___________ 20__ г. к реестру

              N ___ от "__" ___________ 20__ г.

    (по Разделу 1 Информации для оформления счета на оплату)

     Поставщик (Наименование МО)

     Адрес

     Телефон

     Получатель

     Расчетный счет

     БИК

     ИНН

     КПП

     КБК

     ОКТМО

     Код вида дохода

     Плательщик (Наименование СМО, ТФОМС Пермского края)

     Адрес

     Телефон

     Расчетный счет

     БИК

     ИНН

     КПП

     КБК

     ОКТМО

     По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному

медицинскому страхованию от ____________________ N ______________________

Наименование услуг	Сумма (рублей)
За медицинскую помощь по ОМС, оказанную за период __.__.___ - __.__.___, в том числе:	0,00
- за высокотехнологичную медицинскую помощь	0,00
- за лекарственное обеспечение при оказании услуг диализа (в соответствии со строкой 10 пункта 8 Информации для оформления счета на оплату)	0,00
- за лабораторные услуги (в соответствии с пунктом 12.2 Информации для оформления счета на оплату)	0,00
За проведение в декабре 2021 года углубленной диспансеризации 1 и 2 этапов застрахованных по ОМС лиц, перенесших новую коронавирусную инфекцию (COVID-19) (в соответствии с пунктом 16 Информации для оформления счета на оплату)	0,00

ИТОГО: __________________________________________________________________

                      (Сумма прописью) без налога (НДС)

Руководитель ____________________________/______________________________/

                    (подпись)                         (Ф.И.О.)

Бухгалтер    ____________________________/______________________________/

                    (подпись)                         (Ф.И.О.)

М. П.

                              Счет

             N ___ от "__" ___________ 20__ г. к реестру

            N ___ от "__" ___________ 20__ г.

     (по Разделу 2 Информации для оформления счета на оплату)

     Поставщик (Наименование МО)

     Адрес

     Телефон

     Получатель

     Расчетный счет

     БИК

     ИНН

     КПП

     КБК

     ОКТМО

     Код вида дохода

     Плательщик (Наименование СМО, ТФОМС Пермского края)

     Адрес

     Телефон

     Расчетный счет

     БИК

     ИНН

     КПП

     КБК

     ОКТМО

     По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному

медицинскому страхованию от  ________________________ N _________________

Наименование услуг	Сумма (рублей)
За медицинскую помощь, оказанную в амбулаторных условиях лицам, застрахованным по ОМС, с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), в рамках реализации территориальной программы ОМС за период __.__.___ - __.__.____

ИТОГО: __________________________________________________________________

                      (Сумма прописью) без налога (НДС)

Руководитель ____________________________/______________________________/

                    (подпись)                         (Ф.И.О.)

Бухгалтер    ____________________________/______________________________/

                    (подпись)                         (Ф.И.О.)

М. П.