Приложение N 11. Объяснения

Приложение N 11
к приказу
Министерства жилищно-коммунального
хозяйства и гражданской защиты населения
Пензенской области

Форма

_________________________________________________________________________

           (наименование органа исполнительной власти)

                              Объяснения

                  к акту ___________________________

               от "____" ____________ _____ г. N _____

_________________________________________________________________________

                         (место составления)

Начато   ___ ч. ___ мин. "__" 20__ г.

Окончено ___ ч. ___ мин. "__" 20__ г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, должность инспектора, уполномоченного

         на проведение контрольного (надзорного) мероприятия)

получены объяснения от:

1. Фамилия,   имя,   отчество   (при   наличии)   контролируемого    лица

(представителя), свидетелей, располагающих сведениями, имеющими  значение

для  проведения  оценки  соблюдения  контролируемым  лицом   обязательных

требований ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Дата рождения: _______________________________________________________

3. Адрес места регистрации и (или) жительства: __________________________

_________________________________________________________________________

4. Телефон: _____________________________________________________________

5. Иная информация: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

По существу, заданных вопросов пояснено следующее: ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                           ______________________________

                                            (подпись опрашиваемого лица)

Дополнения к объяснениям: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (содержание либо указание на их отсутствие)

Со слов ___________________________ записано верно.

_______________________________________________   _______________________

фамилия, имя, отчество инспектора, проводящего           (подпись)

    контрольное (надзорное) мероприятие

_______________________________________________   _______________________

фамилия, имя, отчество лица, дающего объяснения          (подпись)