Приложение N 7. Протокол опроса

Приложение N 7
к приказу
Министерства жилищно-коммунального
хозяйства и гражданской защиты населения
Пензенской области

Форма

_________________________________________________________________________

            (наименование органа исполнительной власти)

                          Протокол опроса

                   к акту ____________________

            от "____" ______________ _____ г. N _______

_________________________________________________________________________

                    (место составления протокола)

Опрос начат       ___ ч. ___ мин. "__" 20__ г.

Опрос окончен     ___ ч. ___ мин. "__" 20__ г.

Опрос проведен: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, должность инспектора, уполномоченного

          на проведение контрольного (надзорного) мероприятия)

Место проведения опроса: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

                               (адрес)

На основании  статьи 78  Федерального  закона от 31 июля 2020 г  N 248-ФЗ

"О  государственном   контроле   (надзоре)   и   муниципальном   контроле

в Российской Федерации" опросил:

1. Фамилия,   имя,   отчество   (при   наличии)   контролируемого    лица

(представителя), иных  лиц,  располагающих  устной  информацией,  имеющей

значение   для   проведения   оценки   соблюдения   контролируемым  лицом

обязательных требований _________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Дата рождения: _______________________________________________________

3. Адрес места регистрации и (или) жительства: __________________________

_________________________________________________________________________

4. Телефон: _____________________________________________________________

5. Иная информация: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                            _____________________________

                                             (подпись опрашиваемого лица)

В ходе опроса была получена следующая информация: _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Замечания к протоколу: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

_______________________________________________   _______________________

фамилия, имя, отчество инспектора, проводившего          (подпись)

    контрольное (надзорное) мероприятие

_______________________________________________   _______________________

   фамилия, имя, отчество опрашиваемого лица            (подпись)