Приложение N 8. Протокол инструментального обследования

Приложение N 8
к приказу
Министерства жилищно-коммунального
хозяйства и гражданской защиты населения
Пензенской области

Форма

_________________________________________________________________________

             (наименование органа исполнительной власти)

               Протокол инструментального обследования

             к акту _____________________________________

              от "____" ____________ ____ г. N ________

                    (место составления протокола)

Инструментальное обследование начато   __ ч. ___ мин. "__" 20__ г.

Инструментальное обследование окончено __ ч. ___ мин. "__" 20__ г.

Инструментальное обследование проведено: _______________________________

________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, должность инспектора, уполномоченного

          на проведение контрольного (надзорного) мероприятия)

Контролируемое лицо:

_________________________________________________________________________

     (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина

  или наименование организации, индивидуальный номер налогоплательщика

    организации, адрес организации (ее филиалов, представительств,

                обособленных структурных подразделений))

Место проведения инструментального обследования: ________________________

_________________________________________________________________________

                                (адрес)

От контролируемого лица присутствуют: ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица, либо его

     представителя (с указанием даты и номера доверенности, либо иного

         документа, на основании которого представляются интересы)

С участием специалиста: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста, наименование

              и номер документа, удостоверяющего личность)

Инструментальное обследование проведено в отношении: ____________________

_________________________________________________________________________

      (указываются идентифицирующие признаки предмета (предметов),

      в отношении которого проведено инструментальное обследование)

Инструментальное   обследование  проведено  с  использованием  следующего

(следующих) специального оборудования / технических приборов: ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Методика инструментального обследования _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В результате инструментального обследования установлено: ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (результат инструментального обследования описывается с обязательным

    указанием: нормируемого значения (значений) показателей, подлежащих

     контролю (надзору) при проведении инструментального обследования,

      и фактического значения (значений) показателей, полученного при

         инструментальном обследовании, выводами о соответствии

        (несоответствии) этих показателей установленным нормам,

         а также иными сведениями, имеющими значение для оценки

               результатов инструментального обследования)

В ходе инструментального обследования проводилась(-ись): ________________

_________________________________________________________________________

                (фотосъемка, видео-, аудиозапись)

результаты которой (которых) являются приложением к протоколу.

К протоколу инструментального обследования прилагаются: _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (чертежи, схемы, планы и т.п.)

Замечания к протоколу: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

______________________________________________   ________________________

фамилия, имя, отчество инспектора, проводящего          (подпись)

     контрольное (надзорное) мероприятие

______________________________________________   ________________________

фамилия, имя, отчество контролируемого лица,            (подпись)

        либо его представителя

______________________________________________   ________________________

      фамилия, имя, отчество специалиста                (подпись)