Приложение N 3. Акт о невозможности проведения контрольного (надзорного) мероприятия

Приложение N 3
к приказу
Министерства жилищно-коммунального
хозяйства и гражданской защиты населения
Пензенской области

Форма

_________________________________________________________________________

            (наименование органа исполнительной власти)

   Акт о невозможности проведения контрольного (надзорного) мероприятия

                  от "___" ____________ ___г. N ____

_________________________________________________________________________

                (место и время составления акта)

На основании решения о проведении _______________________________________

        (указывается вид контрольного (надзорного) мероприятия:

     инспекционный визит; документарная проверка; выездная проверка)

от "___" _________ 20__ г. N ____

организовано контрольное (надзорное) мероприятие в отношении ____________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или

    наименование организации, индивидуальный номер налогоплательщика

     организации, адрес организации (ее филиалов, представительств,

      обособленных структурных подразделений), в отношении которого

            проведено контрольное (надзорное) мероприятие)

при осуществлении,  которого  установлена  невозможность  его  проведения

в связи с нижеследующим: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указать причины невозможности проведения контрольного

                      (надзорного) мероприятия)

Прилагаемые документы (при наличии):

_________________________________________________________________________

   (документы, подтверждающие невозможность проведения контрольного

                     (надзорного) мероприятия)

Информация   о   невозможности   проведения   контрольного   (надзорного)

мероприятия направлена контролируемому лицу  в  порядке,  предусмотренном

ст. 21  Федерального  закона  от 31.07.2020 N 248-ФЗ  "О  государственном

контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации".

_______________________________________________    _______________

фамилия, имя, отчество инспектора, проводившего       (подпись)

    контрольное (надзорное) мероприятие