Приложение N 6. Протокол осмотра

Приложение N 6
к приказу
Министерства жилищно-коммунального
хозяйства и гражданской защиты населения
Пензенской области

Форма

_________________________________________________________________________

              (наименование органа исполнительной власти)

                         Протокол осмотра

                к акту _________________________________

              от "___" ______________ _____ г. N __________

_________________________________________________________________________

                  (место составления протокола)

Осмотр начат       __ ч. ___ мин. "__" 20__ г.

Осмотр окончен     __ ч. ___ мин. "__" 20__ г.

Осмотр проведен: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, должность инспектора, уполномоченного

          на проведение контрольного (надзорного) мероприятия)

Место проведения осмотра: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

                                   (адрес)

От контролируемого лица присутствуют*: __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица, либо его

     представителя (с указанием даты и номера доверенности либо иного

        документа, на основании которого представляются интересы)

Осмотром установлено: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Пояснения контролируемого лица (его представителя)*: ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (подпись контролируемого лица / представителя)*

В ходе осмотра проводилась(-ись): _______________________________________

                                    (фотосъемка, видео-, аудиозапись)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

результаты которой (которых) являются приложением к протоколу.

Замечания к протоколу: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

_______________________________________________   _______________________

фамилия, имя, отчество инспектора, проводившего          (подпись)

контрольное (надзорное) мероприятие

_______________________________________________   _______________________

  фамилия, имя, отчество контролируемого лица,           (подпись)

        либо его представителя*

------------------------------

* Не заполняется при проведении выездного обследования