Приложение N 14. Согласие на передачу сведений о личности

Приложение N 14
к приказу
Министерства жилищно-коммунального
хозяйства и гражданской защиты населения
Пензенской области

Форма

             Согласие на передачу сведений о личности

     Я, _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указывается ФИО заявителя, (его представителя, реквизиты

                  доверенности или иного документа)

паспорт серия _________ номер ___________, выдан "__" ___________ ____ г.

_________________________________________________________________________

                             (кем выдан)

номер телефона, адрес электронной почты или почтовый адрес:

________________________________________________________________________,

действуя свободно, своей волей  и  в  своем  интересе,  выражаю  согласие

Министерству   жилищно-коммунального   хозяйства  и   гражданской  защиты

населения Пензенской области

440000, г. Пенза,  ул. Московская, д. 110, E-mail:  mingkh.pnz@yandex.ru,

https://uprgkh.pnzreg.ru/, ИНН 5836675975, ОГРН 1165835051447)

на передачу сведений о себе (о личности представляемого):  фамилия,  имя,

отчество (нужное подчеркнуть)

как лица, направившего заявление (обращение) ___________________________,

                                               (указать входящий номер

                                                  и дату обращения)

в целях рассмотрения  возможности  проведения  контрольного  (надзорного)

мероприятия контролируемому лицу.

     Согласие дано на период  рассмотрения  обращения и (или)  проведения

контрольного (надзорного) мероприятия, включая оформление результатов его

проведения, либо до момента отзыва согласия путем направления письменного

обращения в Министерство.

"___" ___________ 20__ г.

________________________                   ______________________

      (подпись)                             (инициалы, фамилия)